Приложение 2. Заявление о предоставлении жилого помещения специализированного жилищного фонда муниципального образования

Приложение 2
к Положению
о порядке предоставления
жилых помещений
муниципального
специализированного
жилищного фонда

                                Кому ____________________________________

                                _________________________________________

                                       (должностное лицо органа

                                        местного самоуправления)

                                от ______________________________________

                                _________________________________________

                                           (Ф.И.О. заявителя)

                                в лице представителя ____________________

                                _________________________________________

                                         (Ф.И.О. представителя)

                                действующего на основании _______________

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                  (наименование и реквизиты документа,

                                подтверждающего полномочия представителя)

                                Реквизиты заявителя: ____________________

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                (для физических лиц: реквизиты документа,

                                        удостоверяющего личность

                                  (серия, номер, кем и когда выдан)

                                Адрес: __________________________________

                                _________________________________________

                                Телефон: ________________________________

                              Заявление

     Прошу предоставить мне жилое помещение специализированного жилищного

фонда муниципального образования _____________________ сельское поселение

(служебное).

     О себе сообщаю следующие сведения:

1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

2. Число, месяц, год рождения ___________________________________________

3. Место рождения _______________________________________________________

4. Семейное положение ___________________________________________________

5. Место работы _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

6. Контактный телефон ___________________________________________________

7. Сведения  о  членах  семьи,  намеренных  вселиться  со  мной  в  жилое

помещение:

Ф.И.О.	Дата рождения	Родственные отношения

8. Уведомление о принятом решении прошу направить:

/\ по почте _____________________________________________________________

\/                            (почтовый адрес)

/\ выдать на руки

\/

Подтверждаю отсутствие у меня и членов моей семьи, указанных в заявлении,

в собственности жилых помещений на территории ___________________________

сельского поселения, пригодных для проживания.

Даю согласие на обработку персональных данных  в целях предоставления мне

и членам моей семьи жилого помещения  специализированного жилищного фонда

муниципального образования __________________________ сельского поселения

(служебного).

Перечень прилагаемых к заявлению документов:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заявление подано _________________ Заявление принято ____________________

                      (дата)                                (дата)

Ф.И.О. должностного лица ________________________________________________

Подпись заявителя ______________________ Подпись ________________________