Приложение 3. Паспорт уровня благоустройства индивидуальных жилых домов и земельных участков, предоставленных для их размещения, по состоянию на

Приложение N 3
к муниципальной программе
"Формирование современной городской среды"

                                ПАСПОРТ

           уровня благоустройства индивидуальных жилых домов

              и земельных участков, предоставленных для их

                      размещения, по состоянию на

                   "____"___________________20___ г.

1. Адрес   индивидуального   жилого  дома  и   (или)  земельного участка,

предоставленного для его размещения.

Наименование муниципального образования (муниципального района/городского округа)	Тип населенного пункта	Наименование населенного пункта	Наименование улицы	Номер дома
1	2	3	4	5

2. Составитель   паспорта:   (наименование    инвентаризационной комиссии

муниципального образования) _____________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения о соответствии требованиям правил благоустройства, утвержденным в муниципальном образовании (отметить нужное)
Соответствует	Не соответствует

Ф.И.О., должности и подписи членов инвентаризационной комиссии:

_____________________________________ _____________ _____________________

    (организация,должность)             (подпись)        (Ф.И.О.)

_____________________________________ _____________ _____________________

    (организация,должность)             (подпись)        (Ф.И.О.)

_____________________________________ _____________ _____________________

    (организация,должность)             (подпись)        (Ф.И.О.)