Приложение N 1. Заявление о рассмотрении возможности использования донного грунта для обеспечения муниципальных нужд или его использования в интересах заявителя

Приложение N 1
к регламенту

                            Форма заявления

                               Заявление

               о рассмотрении возможности использования

             донного грунта для обеспечения муниципальных

            нужд или его использования в интересах заявителя

_________________________________________________________________________

      (наименование уполномоченного органа местного самоуправления)

                               Заявление

________________________________________________________________________,

         (наименование для юридического лица с указанием ОГРН,

           для физического лица, в том числе индивидуального

                       предпринимателя, - Ф.И.О.)

действующего на основании:

устава _________________________________________________________________;

положения ______________________________________________________________;

иное ___________________________________________________________________,

                           (указать вид документа)

зарегистрированного _____________________________________________________

                       (кем и когда зарегистрировано юридическое лицо)

место нахождения (юридический адрес) ___________________________________,

банковские реквизиты ___________________________________________________,

в лице _________________________________________________________________,

                       (должность, представитель, Ф.И.О.)

дата рождения __________________________________________________________,

паспорт ________________________________________________________________,

             (серия, номер, кем и когда выдан, код подразделения)

адрес проживания _______________________________________________________,

                        (полностью место постоянного проживания)

контактный телефон _____________________________________________________,

действующий от имени юридического лица:

без доверенности ________________________________________________________

                 (указывается лицом, имеющим право действовать от имени

                  юридического лица без доверенности в силу закона или

                                учредительных документов)

на основании доверенности, удостоверенной _______________________________

                                             (Ф.И.О. нотариуса, округ)

"___" ________________ ______ г., N в реестре ___________________________

по иным основаниям ______________________________________________________

                          (наименование и реквизиты документа)

прошу рассмотреть возможность использования донного грунта,  извлеченного

_________________________________________________________________________

 (наименование субъекта Российской Федерации, муниципального образования,

________________________________________________________________________:

   кадастровый номер земельного участка (при наличии), координаты части

     водного объекта, используемого заявителем для производства работ,

площадь акватории в кв.км, вид работ, объемы извлекаемого донного грунта)

     - для обеспечения муниципальных нужд;

     -  в  интересах  физического,  юридического  лица,   осуществляющего

проведение дноуглубительных и других работ, связанных с изменением дна  и

берегов водных объектов.

     (нужное отметить)

     Способ получения документов:

     лично _____________________________________________________________;

     почтовым отправлением по адресу: ___________________________________

________________________________________________________________________.

     Представленные  документы  и  сведения,   указанные   в   заявлении,

достоверны.

     Расписку о принятии документов получил(а).

"____" ____________ 20___ г. ______ час. ______ мин.

        (дата и время подачи заявления)

_______________________   _____________________________   _______________

  (подпись заявителя)              (Ф.И.О.)                   (дата)

                             МП

     Приложение:

     а) копия документа, удостоверяющего личность, для физического лица;

     б)  документ,  подтверждающий  полномочия  лица   на   осуществление

действий  от  имени  заявителя,  в  случае,   если     заявление подается

представителем заявителя;

     в) заключение  территориального  органа  Федерального   агентства по

недропользованию  об   отсутствии   твердых   полезных     ископаемых, не

относящихся к общераспространенным полезным ископаемым;

     г) заключение территориального органа Федерального агентства  водных

ресурсов  об  основаниях  проведения  дноуглубительных  и  других  работ,

связанных с изменением  дна  и  берегов  водных  объектов,  в  результате

которых получен донный грунт.