Приложение. Заявление о предоставлении денежной выплаты

Приложение
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Предоставление единовременной
денежной выплаты лицам 1927-1945
годов рождения ко Дню Победы"

                                        Руководителю государственного

                                        казенного учреждения Ненецкого

                                        автономного округа "Отделение

                                        социальной защиты населения"

                                        _________________________________

                                              (инициалы, фамилия)

                                        от ______________________________

                                              (фамилия, имя, отчество

                                               заявителя) основания)

                                        _________________________________

                                            (паспорт, серия, номер)

                                        _________________________________

                                              (кем и когда выдан)

                                        _________________________________

                                           (орган, выдавший паспорт)

                                        _________________________________

                                              (адрес регистрации)

                                        _________________________________

                                                   (телефон)

                                Заявление

                    о предоставлении денежной выплаты

      В соответствии со статьей 2.6 закона Ненецкого  автономного  округа

 от  27.02.2009 N 13-ОЗ  "О  дополнительных  мерах  социальной  поддержки

 отдельных  категорий  граждан   и  порядке  наделения  органов  местного

 самоуправления   отдельными  государственными   полномочиями   Ненецкого

 автономного  округа  по  предоставлению  дополнительных  мер  социальной

 поддержки"   прошу   предоставить   мне   денежную   выплату   в   сумме

 ________________________________________________________________ рублей.

      Денежные выплату прошу ____________________________________________

 _______________________________________________________________________.

         (перечислить на банковский счет в кредитной организации

               или осуществить доставку почтовым переводом

              через организацию федеральной почтовой связи)

 ________________________________________________________________________

        (указать номер банковского счета и наименование кредитной

  организации или наименование организации федеральной почтовой связи)

      К заявлению прилагаю:

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 "___" __________ 20__ г. _____________________ _________________________

                           (подпись заявителя)    (расшифровка подписи)

 Примечание:

      Выражаю согласие (далее - согласие) на обработку  моих персональных

 данных   (сбор,   систематизацию,   накопление,   хранение,   уточнение,

 использование,  распространение  (передачу  определенному   кругу  лиц),

 блокирование, уничтожение) как с  использованием средств  автоматизации,

 так и без использования таких средств  в целях  предоставления  денежных

 выплат и с целью  статистических  исследований.  Перечень   персональных

 данных, на обработку которых дается согласие,  включает  в   себя  любую

 информацию,  представляемую  в  заявлении  и  других    представляемых в

 уполномоченный  орган  документах  в  указанных  выше   целях.  Согласие

 действует в течение 3 (трех) лет. Заявитель  может   отозвать  настоящее

 согласие  путем  направления  письменного  заявления   в  уполномоченный

 орган,  в  этом  случае  уполномоченный  орган    прекращает   обработку

 персональных данных, а  персональные  данные   подлежат   уничтожению не

 позднее чем через 3 (три) года с даты прекращения  обязательств  сторон.

 Заявитель соглашается с тем, что  указанные  выше   персональные  данные

 являются необходимыми для заявленной цели обработки.

      Обязуюсь своевременно уведомлять в письменной  форме  о  выезде  на

 место жительства за пределы  Ненецкого  автономного   округа,  изменении

 банковского  счета  в   кредитной  организации,  наследники   о   смерти

 гражданина, признании его в установленном порядке умершим  или безвестно

 отсутствующим в десятидневный срок со  дня  наступления  соответствующих

 обстоятельств.

 "___" __________ 20__ г. _____________________ _________________________

                           (подпись заявителя)    (расшифровка подписи)