Приложение. Заявление о предоставлении меры социальной поддержки

Приложение
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Предоставление ежемесячной
компенсационной денежной выплаты
студентам, ординаторам, обучающимся
по образовательным программам
высшего образования"

                                         Руководителю государственного

                                         казенного учреждения Ненецкого

                                         автономного округа "Отделение

                                         социальной защиты населения"

                                         ________________________________

                                               (инициалы, фамилия)

                                         от _____________________________

                                               (фамилия, имя, отчество

                                                заявителя) основания)

                                         ________________________________

                                              (паспорт, серия, номер)

                                         ________________________________

                                                (кем и когда выдан)

                                         ________________________________

                                             (орган, выдавший паспорт)

                                         ________________________________

                                               (адрес регистрации)

                                         ________________________________

                                                    (телефон)

                               Заявление

              о предоставлении меры социальной поддержки

     В  соответствии  с частью 1 статьи 37.2 закона Ненецкого автономного

округа от 11.12.2002  N  382-ОЗ  "О здравоохранении в Ненецком автономном

округе" прошу предоставить ежемесячную компенсационную денежную выплату.

     Денежные средства прошу перечислить  на счет в кредитной организации

________________________________________________________________________.

     (указать номер счета студента и наименование кредитной организации)

     К заявлению прилагаю:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"___" __________ 20__ г. ___________________ ____________________________

                         (подпись заявителя)    (расшифровка подписи)

Примечание:

     Выражаю согласие (далее -  согласие)  на обработку моих персональных

данных    (сбор,   систематизацию,   накопление,   хранение,   уточнение,

использование,  распространение  (передачу   определенному   кругу  лиц),

блокирование,  уничтожение)  как  с использованием средств автоматизации,

так  и  без  использования  таких  средств  в  целях  предоставления меры

социальной поддержки  и  с  целью  статистических  исследований. Перечень

персональных данных,  на  обработку  которых  дается  согласие,  включает

в   себя   любую   информацию,   представляемую   в  заявлении  и  других

представляемых в Учреждение документах  в  указанных выше целях. Согласие

действует в течение трех лет. Заявитель может отозвать настоящее согласие

путем  направления письменного заявления  в  Учреждение,  в  этом  случае

Учреждение  прекращает  обработку  персональных  данных,  а  персональные

данные  подлежат  уничтожению  не  позднее  чем   через  3  года  с  даты

прекращения  обязательств  сторон.  Заявитель  соглашается  с  тем,   что

указанные  выше  персональные данные являются необходимыми для заявленной

цели обработки.

"___" __________ 20__ г. ___________________ ____________________________

                         (подпись заявителя)    (расшифровка подписи)