Приложение. Заявление о прекращении предоставления государственной услуги по инициативе заявителя

Приложение
к регламенту

                               Заместителю Губернатора Тюменской области,

         директору Департамента имущественных отношений Тюменской области

1.	Заявитель - гражданин (физическое лицо)
	Фамилия
	Имя
	Отчество (при наличии)
	Вид документа, удостоверяющего личность
	Серия и номер
	Выдавший орган
	Дата выдачи
	Место жительства
	Почтовый адрес <1>
	Номер телефона <1>
	Адрес электронной почты <1>
	Заявитель - гражданин (физическое лицо)
	Фамилия
	Имя
	Отчество (при наличии)
	Вид документа, удостоверяющего личность
	Серия и номер
	Выдавший орган
	Дата выдачи
	Место жительства
	Почтовый адрес <1>
	Номер телефона <1>
	Адрес электронной почты <1>
	Представитель заявителя (заполняется в случае обращения представителя заявителе физического лица)
	Фамилия
	Имя
	Отчество (при наличии)
	Адрес
2.	Прошу прекратить предоставление государственной услуги:
	Предоставление многодетным семьям (семьям) социальной выплаты в целях обеспечения жилыми помещениями взамен предоставления земельного участка в собственность бесплатно
	Способ подачи заявления о предоставлении государственной услуги (выбрать один из вариантов):
		посредством почтовой связи на бумажном носителе
		через МФЦ
3.	Способ получения результата рассмотрения заявления о прекращении предоставления государственной услуги:
		Лично в форме документа на бумажном носителе (в ГКУ ТО "ФИТО")
		По почте в форме документа на бумажном носителе по адресу:
		По электронной почте в форме электронного Документа по адресу:
4.	Способ направления уведомления о результате рассмотрения заявления с прекращении предоставления государственной услуги:
		посредством направления СМС-сообщения на номер телефона
		посредством направления уведомления на электронный адрес:
5.	Примечания <1>:
6.	Подпись (и) заявителя (ей) (представителя заявителя)			Дата
	___________________/		_________________________	"___" ________ ____ г.
	(Подпись)		(Инициалы, фамилия)
	___________________/		_________________________	"___" ________ ____ г.
	(Подпись)		(Инициалы, фамилия)

     <1> Указывается по желанию заявителя.