Приложение N 1. Заявление о предоставлении единовременной материальной помощи

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Положению

                                                          Примерная форма

                     В Управление социальной защиты населения

                     администрации Ангарского городского округа

                     от _________________________________________________

                     ____________________________________________________

                     ____________________________________________________

                      (указываются фамилия, имя, отчество, дата рождения

                       пострадавшего гражданина; в случае, если заявление

                     подается законным представителем несовершеннолетнего

                    лица, необходимо указать фамилию, имя, отчество, дату

                                 рождения несовершеннолетнего гражданина)

                     ____________________________________________________

                     ____________________________________________________

                            Сведения о документе, удостоверяющем личность

                                   (серия, номер, кем и когда выдан)

                                   ______________________________________

                                           зарегистрированного по адресу:

                                   ______________________________________

                                                  фактически проживающему

                                 тел.: __________________________________

                                            представитель по доверенности

                                 (в случае, если обращается представитель

                                      потерпевшего гражданина указываются

                                     его фамилия, имя, отчество, сведения

                                       о документе, на основании которого

                                        осуществляется представительство)

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                               Заявление

     Прошу    предоставить    единовременную    материальную    помощь  в

соответствии  с  подпунктом  (подпунктами) _________________ (указывается

подпункт    (подпункты)    3.1,  3.2,  3.3)  Положения  о  предоставлении

единовременной    материальной    помощи    гражданам,   пострадавшим  от

чрезвычайной  ситуации,  возникшей  на  территории  Ангарского городского

округа.

     Денежные средства прошу перечислить на расчетный  счет (с  указанием

необходимых для перечисления денежных    средств   реквизитов   кредитной

организации) ____________________________________________________________

_________________________________ _______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________.

     Приложение на ____ листах.

     Подписывая  настоящее  заявление, я даю согласие на обработку, сбор,

систематизацию,    накопление,    хранение,    уточнение,  использование,

распространение  Управлением  социальной  защиты  населения администрации

Ангарского  городского  округа  своих  персональных  данных,  указанных в

настоящем  заявлении  (данных  доверителя,  в  случае,  если с заявлением

обращается    доверенное    лицо),   а  также  персональных  данных  моих

несовершеннолетних    детей    (в    случае,   если  обращается  законный

представитель в отношении своих несовершеннолетних детей).

     Дата       /Подпись (расшифровка подписи)

Мэр Ангарского городского округа

С.А.Петров