Приложение N 3. Заявление о согласии на обработку персональных данных

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3

к Административному регламенту

Министерства природопользования

и экологии Республики Башкортостан

по предоставлению государственной

услуги "Утверждение нормативов

образования отходов и лимитов

на их размещение"

                          Форма согласия на обработку персональных данных

                                              Министру природопользования

                                       и экологии Республики Башкортостан

                                       __________________________________

                                                 (фамилия, имя, отчество)

                                       от _______________________________

                                       __________________________________

                                                 (фамилия, имя, отчество)

                                       __________________________________

                                       проживающего(ей) по адресу: ______

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                                       контактный телефон

                                       __________________________________

                                 Заявление

                о согласии на обработку персональных данных

Я, ______________________________________________________________________

                              (Ф.И.О. полностью)

паспорт: серия ____ номер ______________ дата выдачи: "__" _____ 20 __ г.

кем выдан _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(реквизиты доверенности, документа, подтверждающего полномочия законного

                           представителя)

член семьи заявителя <*>

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (Ф.И.О. заявителя на получение государственной услуги)

согласен(на) на обработку моих персональных данных и персональных  данных

моих несовершеннолетних детей (опекаемых, подопечных)

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Министерством  природопользования  и  экологии  Республики  Башкортостан,

иными органами и организациями с целью

_________________________________________________________________________

(указывается наименование государственной услуги, для получения которой

подается заявление)

     в следующем объеме:

     1. фамилия, имя, отчество;

     2. дата рождения;

     3. адрес места жительства;

     4.  серия,  номер  и  дата  выдачи  паспорта, наименование выдавшего

паспорт органа (иного документа, удостоверяющего личность);

     5.  реквизиты  документа, дающего право на получение государственной

услуги _________________________________________________________________;

     6. ________________________________________________________________;

     7. ________________________________________________________________;

     8. ________________________________________________________________;

     9. документ, подтверждающий регистрацию  в  системе  индивидуального

(персонифицированного) учета;

     10. идентификационный номер налогоплательщика (ИНН);

     11.  иные  сведения,  имеющиеся  в  документах, находящихся в личном

(учетном) деле.