Приложение N 3. Заявление о согласии на обработку персональных данных

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3

к Административному регламенту

Министерства природопользования

и экологии Республики Башкортостан

по предоставлению государственной

услуги "Утверждение нормативов

образования отходов и лимитов

на их размещение"

                          Форма согласия на обработку персональных данных

                                              Министру природопользования

                                       и экологии Республики Башкортостан

                                       __________________________________

                                                 (фамилия, имя, отчество)

                                       от _______________________________

                                       __________________________________

                                                 (фамилия, имя, отчество)

                                       __________________________________

                                       проживающего(ей) по адресу: ______

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                                       контактный телефон

                                       __________________________________

                                 Заявление

                о согласии на обработку персональных данных

Я, ______________________________________________________________________

                              (Ф.И.О. полностью)

паспорт: серия ____ номер ______________ дата выдачи: "__" _____ 20 __ г.

кем выдан _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(реквизиты доверенности, документа, подтверждающего полномочия законного

                           представителя)

член семьи заявителя <*>

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (Ф.И.О. заявителя на получение государственной услуги)

согласен(на) на обработку моих персональных данных и персональных  данных

моих несовершеннолетних детей (опекаемых, подопечных)

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Министерством  природопользования  и  экологии  Республики  Башкортостан,

иными органами и организациями с целью

_________________________________________________________________________

(указывается наименование государственной услуги, для получения которой

подается заявление)

     в следующем объеме:

     1. фамилия, имя, отчество;

     2. дата рождения;

     3. адрес места жительства;

     4.  серия,  номер  и  дата  выдачи  паспорта, наименование выдавшего

паспорт органа (иного документа, удостоверяющего личность);

     5.  реквизиты  документа, дающего право на получение государственной

услуги _________________________________________________________________;

     6. ________________________________________________________________;

     7. ________________________________________________________________;

     8. ________________________________________________________________;

     9. документ, подтверждающий регистрацию  в  системе  индивидуального

(персонифицированного) учета;

     10. идентификационный номер налогоплательщика (ИНН);

     11.  иные  сведения,  имеющиеся  в  документах, находящихся в личном

(учетном) деле.

     Обработка    персональных    данных    включает    в    себя:  сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,  распространение  (в  том  числе передачу), обезличивание,

блокирование,   уничтожение  и  любые  другие  действия  с  персональными

данными  в электронном и бумажном виде с учетом соблюдения законов и иных

нормативных правовых актов.

     Я    также    даю  согласие  на  проверку  достоверности  и  полноты

представленных  мною  персональных данных, в том числе с участием третьей

стороны  и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую своей волей

и    в    своих    интересах  (интересах  несовершеннолетних,  опекаемых,

подопечных).

     Срок  действия  моего  согласия считать с момента подписания данного

заявления на срок: бессрочно.

     Заявление    может    быть    отозвано  в  случаях,  предусмотренных

Федеральным  законом  от  27  июля  2006  года  N  152-ФЗ "О персональных

данных"  посредством  направления  мною  письменного уведомления не менее

чем за один месяц до момента отзыва согласия.

"__" ________ 20 __ г. ___________________/ _____________________________

                            подпись               расшифровка подписи

Принял: "__" ___ 20 __ г. ___________________ _________/ ________________

                        должность специалиста подпись расшифровка подписи

<*>  При  подаче  заявления  о   согласии    на    обработку персональных

данных  непосредственно  заявителем  на  своих  несовершеннолетних  детей

(опекаемых, подопечных) в строке "член семьи заявителя" проставить "нет".