Приложение

Приложение
к постановлению администрации
города Южно-Сахалинска
от 11 декабря 2020 г. N 3783-па

Приложение N 1
к административному регламенту администрации города
Южно-Сахалинска предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на использование земель или земельного
участка, находящихся в муниципальной собственности, без
предоставления земельных участков и установления
сервитута, публичного сервитута"

                             _______________________________________

                                      (наименование ОМСУ)

                             Физическое лицо:

                             фамилия, имя, отчество (при наличии)

                             _______________________________________

                             место жительства ______________________

                             _______________________________________

                             документ, удостоверяющий личность______

                             _______________________________________

                               (серия, номер, кем и когда выдан)

                             почтовый адрес ________________________

                             адрес электронной почты _______________

                             номер телефона ________________________

                             юридическое лицо:

                             наименование и организационно-правовая

                             форма юридического лица _______________

                             _______________________________________

                             место нахождения ______________________

                             _______________________________________

                             ИНН ___________________________________

                             ОГРН __________________________________

                             почтовый адрес ________________________

                             адрес электронной почты _______________

                             номер телефона ________________________

                             представитель заявителя:

                             фамилия, имя, отчество (при наличии) __

                             _______________________________________

                             _______________________________________

                             документ, подтверждающий полномочия ___

                             _______________________________________

                               (серия, номер, кем и когда выдан)

Заявление

     Прошу выдать разрешение на использование земель или  земельного

участка, расположенного ____________________________________________

           (адрес или местоположение земель или земельного участка)

____________________________________________________________________

кадастровый номер земельного участка _______________________________

                   (в случае, если планируется использование всего

____________________________________________________________________

                 земельного участки или его части)

   Предполагаемая цель использования земель или земельного участка:

/-\

| | проведение инженерных изысканий;

\-/

/-\

| | капитальный или текущий ремонт линейного объекта;

\-/

/-\

| | строительство временных или вспомогательных  сооружений (включая

\-/ ограждения, бытовки, навесы),  складирование строительных и иных

материалов,  техники  для  обеспечения  строительства, реконструкции

линейных объектов федерального, регионального или местного значения;

/-\

| | осуществление геологического изучения недр;

\-/

/-\

| | осуществление   деятельности  в  целях  сохранения  и   развития

\-/ традиционных   образа  жизни,   хозяйственной   деятельности   и

промыслов коренных малочисленных народов Севера, Сибири  и  Дальнего

Востока Российской Федерации в местах их традиционного проживания  и

традиционной хозяйственной деятельности,  за  исключением  земель  и

земельных участков в границах земель лесного фонда;

/-\

| | возведение некапитальных строений,  сооружений,  предназначенных

\-/ для осуществления товарной аквакультуры (товарного рыбоводства).

    Срок использования земель или земельного участка:

/-\

| | в целях проведения инженерных изысканий  либо  капитального  или

\-/ текущего ремонта линейного объекта на срок не более одного  года

(срок использования ____________________);

/-\

| | в целях строительства временных или  вспомогательных  сооружений

\-/ (включая     ограждения,    бытовки,    навесы),   складирования

строительных  и   иных   материалов,    техники    для   обеспечения

строительства,   реконструкции   линейных    объектов  федерального,

регионального или местного   значения   на  срок  их  строительства,

реконструкции (на срок использования ___________________);

/-\

| | в целях  осуществления  геологического  изучения  недр  на  срок

\-/ действия соответствующей лицензии(на срок использования ______);

/-\

| | в целях  сохранения   и  развития   традиционных  образа  жизни,

\-/ хозяйственной деятельности и промыслов   коренных  малочисленных

народов Севера, Сибири и  Дальнего Востока  Российской  Федерации  в

местах их  традиционного  проживания  и  традиционной  хозяйственной

деятельности лицам, относящимся  к  коренным