Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Свердловской области от 9 декабря 2020 г. N 2277-п "О профилактике респираторно-синцитиальной инфекции у детей, проживающих в Свердловской области" (с изменениями и дополнениями) (документ утратил силу)
- Приложение N 3. Форма для предоставления информации по пациентам, которым проводится лечение лекарственным препаратом
Приложение N 3. Форма для предоставления информации по пациентам, которым проводится лечение лекарственным препаратом
Приложение N 3
к приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 09.12.2020 г. N 2277-п
Форма для предоставления информации по пациентам,
которым проводится лечение лекарственным препаратом
|
N п/п |
Данные пациента |
Данные представителя пациента |
Код диагноза по МКБ-10 (с расширением после точки) |
МО, в котором была проведена первая инъекция ЛП Паливизумаб в условиях стационара |
МО, в котором проводятся последующие инъекции ЛП Паливизумаб в условиях дневного стационара |
|||||||||||||||||||
|
СНИЛС |
Полис |
фамилия |
имя |
отчество |
дата рождения (формат: дд.мм.гггг) |
СНИЛС |
Полис |
фамилия |
имя |
отчество |
дата рождения (формат: дд.мм. гггг) |
|||||||||||||
|
серия |
номер |
серия |
номер |
|||||||||||||||||||||
|
код |
наименование |
месяц постановки первой инъекции (формат мм. гггг) |
код |
наименование |
месяц постановки 2-й инъекции (формат мм.гггг) |
месяц постановки 3-й инъекции (формат мм.гггг) |
месяц постановки 4-й инъекции (формат мм.гггг) |
месяц постановки 5-й инъекции (формат мм.гггг) |
||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|