Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3
к административному регламенту

Председателю
комитета строительного контроля
Администрации г. Кемерово

________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Застройщик
_____________________________________________________

(наименование организации, обеспечивающей на принадлежащем ей земельном участке строительство/реконструкцию - для юридических лиц, фамилия, имя, отчество - для физических лиц)

________________________________________________________________

(юридический адрес, контактный телефон)

Заявление N

Прошу выдать разрешение на ввод объекта в эксплуатацию законченного строительством (реконструкцией) объекта____________________________________________________________

(наименование объекта)

________________________________________________________________

наименование вспомогательных сооружений, в том числе внеплощадочных сетей, значащихся в проектной документации,

На земельном участке по адресу____________________________________________

(город, район, улица, кадастровый номер участка)

________________________________________________________________

При этом сообщаю: объект закончен строительством (реконструкцией) и подготовлен к вводу в эксплуатацию. При осмотре объекта прошу включить в состав комиссии:

от застройщика

____________________________	_____________________________
(должность)	(Ф.И.О.)
от технического заказчика (при наличии)
____________________________	_____________________________
(должность)	(Ф.И.О.)
от лица, осуществляющего строительство
____________________________	_____________________________
(должность)	(Ф.И.О.)
от лица, осуществляющего проектирование
____________________________	_____________________________
(должность)	(Ф.И.О.)

Перечень документов для получения разрешения на ввод объекта в эксплуатацию в соответствии с п. 3 ст. 55 Градостроительного кодекса РФ, а также показатели вводимого объекта к настоящему заявлению прилагаются (Приложение).

Застройщик

___________________	__________________	___________________
(должность)	(подпись)	(Ф.И.О.)

"____"______________20___г.

____________________

(должность,

________________________________________	__________________
Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявления)	(подпись)

"____"______________20___г.

Показатели вводимого в эксплуатацию объекта

Наименование показателя	Единица измерения	Фактически
Общие показатели
Строительный объем - всего в том числе надземной части Общая площадь, в том числе площадь встроено-пристроенных помещений Количество зданий	м3 м3 м2 м2 штук
Показатели по объектам непроизводственного назначения (школы, больницы, детские сады, объекты культуры, спорта и т.д.)
Количество мест Количество посещений Вместимость Площадь
Показатели по объектам производственного назначения
Мощность Производительность Протяженность Площадь Материалы фундаментов Материалы стен Материалы перекрытий Материалы кровли
Показатели по объектам жилищного строительства
Общая площадь жилых помещений (за исключением балконов, лоджий, веранд и террас) Количество этажей Количество секций Количество квартир - всего в том числе: 1 - комнатные 2 - комнатные 3 - комнатные 4 - комнатные более чем 4 - комнатные Общая площадь жилых помещений (с учетом балконов, лоджий, веранд и террас) Материалы фундаментов Материалы стен Материалы перекрытий Материалы кровли	м2 шт. секций шт./м2 шт./м2 шт./м2 шт./м2 шт./м2 шт./м2 м2
Стоимость строительства объекта - всего в том числе строительно-монтажных работ	тыс. руб. тыс. руб.

Застройщик _____________	________________	________________
(должность)	(подпись)	(Ф.И.О.)

"____"______________20___г.

Приложение к заявлению о вводе объекта в эксплуатацию

N п/п	Наименование документа	Отметка о наличии документа
А	1	2
1	Правоустанавливающие документы на земельный участок
2	Градостроительный план земельного участка Проект планировки территории и проект межевания территории (в случае выдачи разрешения на строительство или реконструкцию линейного объекта)
3	Разрешение на строительство
4	Акт приемки объекта капитального строительства (в случае осуществления строительства, реконструкции, на основании договора)
5	Документ, подтверждающий соответствие построенного, реконструированного объекта капитального строительства требованиям технических регламентов и подписанный лицом, осуществляющим строительство
6	Документ, подтверждающий соответствие параметров построенного, реконструированного объекта капитального строительства проектной документации и подписанный лицом, осуществляющим строительство (лицом, осуществляющим строительство, и застройщиком в случае осуществления строительства, реконструкции на основании договора)
7	Документы, подтверждающие соответствие построенного, реконструированного, объекта капитального строительства техническим условиям и подписанные представителями организаций, осуществляющих эксплуатацию сетей инженерно-технического обеспечения (при их наличии):
	-
	-
	-
	-
	-
	-
8	Схема, отображающая расположение построенного, реконструированного, отремонтированного объекта капитального строительства, расположение сетей инженерно-технического обеспечения в границах земельного участка и планировочную организацию земельного участка и подписанная лицом, осуществляющим строительство (лицом, осуществляющим строительство, и застройщиком или заказчиком в случае осуществления строительства, реконструкции, капитального ремонта на основании договора)
	-
	-
	-
	-
	-
	-
9	Заключение органа государственного строительного надзора; заключение государственного экологического контроля в некоторых случаях

Застройщик

_____________________________	________	___________________
(должность)	(подпись)	(Ф.И.О.)

"____"______________20 ___г.

____________________________________	_____________
(должность, Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявления)	(подпись)

"____"______________20 ___г.