Приложение N 2. Заявление на оказание государственной услуги по проведению уведомительной регистрации коллективных трудовых споров, содействию в их урегулировании

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по проведению уведомительной
регистрации коллективных трудовых
споров, содействию в их урегулировании

N запроса			Министерство труда, занятости и социальной защиты Республики Коми

Данные заявителя (юридического лица)

Полное наименование юридического лица (в соответствии с учредительными документами)
Организационно-правовая форма юридического лица
Фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица
ОГРН
ОКВЭД

Юридический адрес

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Почтовый адрес

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

ЗАЯВЛЕНИЕ
на оказание государственной услуги по проведению уведомительной регистрации коллективных трудовых споров, содействию в их урегулировании

Сторона коллективного трудового спора, представляющая интересы работодателя / работников (нужное подчеркнуть) просит:

_________________________________________________________________________

/-\

\-/ в  соответствии  со  ст. 401 Трудового  кодекса  Российской Федерации

    уведомительно  зарегистрировать  коллективный  трудовой спор (указать

    дату начала спора - дд.мм.гг.);

_________________________________________________________________________

/-\

\-/ в соответствии со ст. 403 Трудового кодекса Российской Федерации дать

    рекомендацию кандидатуры посредника;

_________________________________________________________________________

/-\

\-/ в соответствии со ст. 404 Трудового кодекса Российской Федерации дать

    предложения по созданию трудового арбитража.

    (нужное отметить)

Указать:

- численность работников организации ___________________________________,

- в том числе, участвующих в коллективном трудовом споре _______________________.

Представлены следующие документы

1.
2.
3.

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата	а) при личном обращении;
	б) почтовым отправлением;
	в) по адресу электронной почты.

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)
Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Контактные данные

Полноту и достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых к нему документах, гарантируем.

Дата		Подпись/ФИО

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление и документы гр. _______________________________________________

На предоставление государственной услуги ________________________________

_________________________________________________________________________

                   (наименование государственной услуги)

В виде (связи) __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

принял специалист:

_________________________________________________________________________

    (подпись)                (расшифровка подписи специалиста)

Перечень представленных документов:

N п/п	Наименование документа	Количество листов	Оригинал/копия	Подлежит возврату

Срок принятия решения
Режим работы

Регистрационный N	Дата приема документа	Подпись (фамилия, инициалы)