Приложение N 4. Заявление о предоставлении субсидии

Приложение N 4
к Порядку предоставления субсидий
в целях финансового возмещения затрат,
возникающих в связи с оказанием
гарантированного перечня услуг по погребению
на территории муниципального образования
"Городской округ "Город Нарьян-Мар"

                                Заявление

                        о предоставлении субсидии

         за период с__________ 20__ г. по ______________ 20__ г.

            _________________________________________________

            (главный распорядитель средств городского бюджета)

            _________________________________________________

                          (получатель субсидии)

      Основание: Соглашение о предоставлении субсидии от ______ N ____

Наименование субсидии	Сумма, руб.	Примечание
Субсидия в целях финансового возмещения затрат, возникающих в связи с оказанием гарантированного перечня услуг по погребению на территории муниципального образования "Городской округ "Город Нарьян-Мар"

      Полноту и  достоверность  сведений  подтверждаю.  Даю   согласие на

 проведение проверки изложенных обстоятельств на предмет достоверности.

      Реквизиты счета, открытого в кредитной организации, в установленном

 порядке:

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

      Приложение:

 Руководитель организации/

 представитель по доверенности   ___________ ____________________________

                                  (подпись)     (расшифровка подписи)

 М.П.

 Главный бухгалтер               ___________ ____________________________

                                  (подпись)     (расшифровка подписи)

 "___" _________ 20__ г.