Приложение N 5. Расчет размера субсидии

Приложение N 5
к Порядку предоставления субсидий
в целях финансового возмещения затрат,
возникающих в связи с оказанием
гарантированного перечня услуг по погребению
на территории муниципального образования
"Городской округ "Город Нарьян-Мар"

                              Расчет

                         размера субсидии

 Список умерших в ___________ месяце _____ года

N п/п	ФИО умершего, дата и место погребения	Адрес умершего	Категория умершего (согласно статьям 9, 12 ФЗ от 12.01.1996 N 8-ФЗ "О погребении и похоронном деле") <*>	Дата смерти	Дата и N справки о смерти	Наименование и стоимость услуг, предоставленных специализированной службой (руб.). Указываются фактически оказанные услуги и их стоимость согласно утвержденным ОМС расценкам в разрезе видов услуг <**>		Стоимость услуг по гарантированному перечню (руб.), подлежащая возмещению из других источников (согласно статьи 9 ФЗ от 12.01.1996 N 8-ФЗ "О погребении и похоронном деле") <***>		Сумма расходов, подлежащих возмещению за счет средств местного бюджета (8-10)
						Наименование услуги	Стоимость	Источник	Сумма возмещения
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
1
2
Итого

 Руководитель организации/

 представитель по доверенности   ___________ ____________________________

                                  (подпись)     (расшифровка подписи)

 М.П.

 Главный бухгалтер               ___________ ____________________________

                                  (подпись)     (расшифровка подписи)

 "___" _________ 20__ г.

      <*> Не работавший пенсионер, в том числе оформивший пенсию досрочно

 (возмещение через ПФР);

      работавший гражданин (возмещение через ФСС);

      несовершеннолетний член семьи  работающего  гражданина  (возмещение

 через ФСС);

      мертвый ребенок по  истечении  154  дней  беременности  (возмещение

 через ГКУ НАО "ОСЗН");

      не работавший гражданин, не получавший пенсию (возмещение через ГКУ

 НАО "ОСЗН");

      гражданин,  личность  которого  не  установлена  или     который не

 относился к другим категориям (расходы местного бюджета).

      <**> Оформление документов на погребение -

      транспортировка тела в медицинское учреждение -

      облачение тела -

      доставка гроба -

      перевозка тела (останки умершего) к месту захоронения -

      предоставление и доставка к  месту  захоронения  других  предметов,

 необходимых для погребения -

      рытье могилы -

      захоронение -

      установка стеллы -

      всего -

      <***> Территориальный орган ФСС -

      Территориальный орган ПФР -

      ГКУ НАО "Отделение социальной защиты населения" -