Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 5
к Порядку предоставления субсидий
в целях финансового возмещения затрат,
возникающих в связи с оказанием
гарантированного перечня услуг по погребению
на территории муниципального образования
"Городской округ "Город Нарьян-Мар"
Расчет
размера субсидии
Список умерших в ___________ месяце _____ года
N п/п |
ФИО умершего, дата и место погребения |
Адрес умершего |
Категория умершего (согласно статьям 9, 12 ФЗ от 12.01.1996 N 8-ФЗ "О погребении и похоронном деле") <*> |
Дата смерти |
Дата и N справки о смерти |
Наименование и стоимость услуг, предоставленных специализированной службой (руб.). Указываются фактически оказанные услуги и их стоимость согласно утвержденным ОМС расценкам в разрезе видов услуг <**> |
Стоимость услуг по гарантированному перечню (руб.), подлежащая возмещению из других источников (согласно статьи 9 ФЗ от 12.01.1996 N 8-ФЗ "О погребении и похоронном деле") <***> |
Сумма расходов, подлежащих возмещению за счет средств местного бюджета (8-10) |
||
Наименование услуги |
Стоимость |
Источник |
Сумма возмещения |
|||||||
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Руководитель организации/
представитель по доверенности ___________ ____________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
Главный бухгалтер ___________ ____________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
"___" _________ 20__ г.
<*> Не работавший пенсионер, в том числе оформивший пенсию досрочно
(возмещение через ПФР);
работавший гражданин (возмещение через ФСС);
несовершеннолетний член семьи работающего гражданина (возмещение
через
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.