Приложение N 2. Заявление о заключении Соглашения

Приложение N 2
к Порядку предоставления субсидий
в целях финансового возмещения затрат,
возникающих в связи с оказанием
гарантированного перечня услуг по погребению
на территории муниципального образования
"Городской округ "Город Нарьян-Мар"

                                Заявление

                         о заключении Соглашения

 Сведения о заявителе:___________________________________________________

                     (полное и (или) сокращенное наименование Заявителя)

N п/п	Наименование реквизитов	Значения
1	Место нахождения
2	Банковские реквизиты
3	Наименование банка
4	ИНН/КПП
5	Р/сч
6	К/сч.
7	Л/с
8	БИК
9	ОКАТО
10	ОГРН
11	Контактный телефон
12	Адрес электронной почты

      В  соответствии  с  Порядком  предоставления   субсидий   в   целях

 финансового  возмещения  затрат,  возникающих  в   связи   с   оказанием

 гарантированного   перечня   услуг   по   погребению       на территории

 муниципального  образования   "Городской   округ   "Город   Нарьян-Мар",

 утвержденным  постановлением  Администрации  муниципального  образования

 "Городской округ "Город Нарьян-Мар" от 01.12.2020 N 939, прошу заключить

 Соглашение  о  предоставлении  субсидии  в  целях   возмещения   затрат,

 связанных с оказанием гарантированного перечня услуг  по  погребению  на

 территории   муниципального   образования   "Городской      округ "Город

 Нарьян-Мар".

      Настоящим подтверждаю:

      1) достоверность информации, указанной в представленных документах;

      2) ________________________________________________________________

              (полное и (или) сокращенное наименование Заявителя)

      не является  иностранным  юридическим  лицом,  а  также  российским

 юридическим  лицом,  в  уставном  (складочном)  капитале   которого доля

 участия иностранных юридических лиц, местом регистрации которых является

 государство или  территория,  включенные  в  утверждаемый  Министерством

 финансов  Российской  Федерации  перечень   государств   и   территорий,

 предоставляющих льготный налоговый  режим  налогообложения  и   (или) не

 предусматривающих раскрытия и предоставления информации  при  проведении

 финансовых операций (офшорные зоны) в отношении таких юридических лиц, в

 совокупности превышает 50 процентов;

      не получает средства из городского бюджета в соответствии  с  иными

 нормативными правовыми актами на цели, указанные в пункте 1 Порядка;

      не находится в процессе реорганизации, ликвидации, банкротства.

      Решение прошу направить __________________________________________.

                         (по электронной почте или почтовым отправлением)

      Даю согласие на проведение  проверки  изложенных   обстоятельств на

 предмет достоверности.

      Приложение:

 Руководитель организации/

 представитель по доверенности   ___________ ____________________________

                                  (подпись)      (расшифровка подписи)

 М.П.

 Главный бухгалтер               ___________ ____________________________

                                  (подпись)      (расшифровка подписи)

 "___" _________ 20__ г.