Приложение 4

Приложение 4
к постановлению
от 7 декабря 2020 г. N 233-пк

Приложение 5
к Регламенту

                                   В департамент имущественных отношений

                                       Администрации города Тюмени

                                                 заявитель:

                                  _______________________________________

                                        (фамилия, имя, отчество, дата

                                               и место рождения)

                                  _______________________________________

                           (реквизиты документа, удостоверяющего личность

                            - паспорта, свидетельства о рождении для лиц,

                                          не достигших 14 лет)

                                  _______________________________________

                                             (место жительства)

                                  _______________________________________

                                     (телефон, адрес электронной почты

                                      указываются по желанию заявителя)

                                Заявление

               о передаче в муниципальную собственность

               ранее приватизированного жилого помещения

                                                     Дата: ______________

     Прошу  принять  в  муниципальную  собственность  города Тюмени ранее

приватизированное   жилое    помещение,    расположенное    по    адресу:

________________________________________________________________________;

передаваемое на безвозмездной основе

_________________________________________________________________________

Документом, подтверждающим право собственности на приватизированное жилое

помещение, является: ____________________________________________________

                            (указывается название и реквизиты документа)

     Предварительное  согласие органов опеки и попечительства на передачу

в  муниципальную  собственность ранее приватизированного жилого помещения

на безвозмездной основе получено ________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (указать реквизиты документа, а также наименование

             территориального органа опеки и попечительства,

                        выдавшего разрешение)

    (данный абзац заполняется заявителями при наличии соответствующих

                             обстоятельств).

     Выражаем    согласие    на    заключение   договора  на  передачу  в

муниципальную  собственность ранее приватизированного жилого помещения на

безвозмездной  основе  (данный абзац заполняется при наличии двух и более

собственников  в  договоре  передачи  (приватизации)  жилого  помещения в

собственность):

ФИО лица, участвовавшего в приватизации жилого помещения	Подпись

     Сведения  о  перемене ФИО (предыдущие ФИО, дата, основания изменения

ФИО:    перемена    имени,    установление  отцовства  заключение  брака,

расторжение брака) ______________________________________________________

      (заполняется заявителями при наличии соответствующих обстоятельств)

Несовершеннолетний в возрасте от 16 до 18 лет

(ФИО) ___________________________________________________________________

принимает решение самостоятельно   без   согласия   родителя/усыновителя/

опекуна в связи с объявлением его  полностью  дееспособным  на  основании

_________________________________________________________________________

     (наименование и реквизиты документа, подтверждающего приобретение

             несовершеннолетним дееспособности в полном объеме)

           заполняется при наличии соответствующих обстоятельств

Подпись заявителя ___________________

     В  случае  принятия  положительного  решения, прошу направить проект

соглашения в филиал МФЦ, расположенный по адресу <*>:

     г. Тюмень, ул. _____________________________________________________

     Личность  (личности)  заявителя (-ей) установлена (-ны), подлинность

подписи (-ей) заявителя (-ей) удостоверяю:

Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов

_________________ /ФИО/

Дата ______________ вх. N _______

     <*>    Заполняется   только  в  случае  подачи  заявления  и  пакета

документов в электронной форме.