Приложение 4

Приложение 4
к постановлению
от 04.12.2020 N 228-пк

Приложение 5
к Регламенту

                              Директору департамента городского хозяйства

                              Администрации города Тюмени

                              ___________________________________________

                              Заявитель (представитель заявителя): <1>

                              ___________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                              ___________________________________________

                              данные документа, удостоверяющего личность,

                              ___________________________________________

                              место жительства,

                              ___________________________________________

                              телефон, адрес электронной почты,

                              ___________________________________________

                              реквизиты (наименование, место нахождения,

                              ___________________________________________

                              ОГРН, ИНН) юридического лица)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

_________________                                               Дата: <1>

     Прошу Вас отменить: <1>

     - порубочный билет N _________ от __________________;

     - разрешения на пересадку зеленых насаждений N _____________________

от _____________________________________________________________________.

                            (нужное подчеркнуть)

в связи с <1>

_________________________________________________________________________

  (утрата необходимости в результате муниципальной услуги; иные причины)

Заявление подано представителем заявителя, действующим на основании: <2>
свидетельства о рождении, выданного органами записи актов гражданского состояния Российской Федерации
документов, выданных органами опеки и попечительства в соответствии с законодательством Российской Федерации

     Прошу  уведомить  о  дате,  времени  и месте проведения обследования

зеленых  насаждений  и  ознакомления с актом обследования по телефону или

на адрес электронной почты: <1>

_________________________________________________________________________

   (данная графа подлежит обязательному заполнению, неуказание сведений

   является основанием для отказа в предоставлении муниципальной услуги)

     Прошу  уведомить  о необходимости получения результата муниципальной

услуги по телефону или на адрес электронной почты:

_________________________________________________________________________

     (данная графа заполняется по желанию, в ней выбирается способ

   уведомления, указывается номер телефона или адрес электронной почты)

     Способ  получения  результата  муниципальной  услуги  (выбрать  один

способ  направления результата муниципальной услуги и отметить его знаком

"x"): <1>

     /-\

     \-/ выдать на руки;

     /-\

     \-/ направить почтой ______________________________________________;

          (указывается полный почтовый адрес, куда необходимо отправить

                       результат муниципальной услуги)

     /-\

     \-/ направить  в  форме электронного  документа на адрес электронной

почты ___________________________________________________________________

        (указывается адрес электронной почты, куда необходимо отправить

                      результат муниципальной услуги)

     О  необходимости  обязательного присутствия при обследовании зеленых

насаждений  и  ознакомления с актом обследования не позднее рабочего дня,

следующего  за  днем  его  проведения,  а  также о последствиях неявки на

обследование,  ознакомление  и  отказа  от  подписания  акта обследования

осведомлен

_________________________________________________________________________

                               (подпись)

     Приложения:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

Подпись заявителя (представителя заявителя) <1>

___________________/___________________________

      подпись                 Ф.И.О.

Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов,

___________________/___________________________

      подпись                 Ф.И.О.

Дата ___________________ вх. N ________________

     <1> - строки, обязательные для заполнения

     <2>    -   заполняется  в  случае  подачи  заявления  представителем

заявителя,  действующим  на основании свидетельства о рождении, выданного

органами  записи  актов  гражданского состояния Российской Федерации, или

документов,  выданных  органами  опеки  и попечительства в соответствии с

законодательством Российской Федерации