Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
от 04.12.2020 N 228-пк

Приложение 2
к Регламенту

                              Директору департамента городского хозяйства

                              Администрации города Тюмени

                              ___________________________________________

                              Заявитель (представитель заявителя): <1>

                              ___________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                              ___________________________________________

                              данные документа, удостоверяющего личность,

                              ___________________________________________

                              место жительства,

                              ___________________________________________

                              телефон, адрес электронной почты,

                              ___________________________________________

                              реквизиты (наименование, место нахождения,

                              ___________________________________________

                              ОГРН, ИНН) юридического лица)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

_________________                                               Дата: <1>

     Прошу  Вас  выдать  порубочный билет и (или) разрешение на пересадку

зеленых  насаждений (при наличии оснований для пересадки, предусмотренных

постановлением  Администрации  города  Тюмени  от  25.06.2010  N 65-пк) в

количестве <1>

________________________________________________________________________,

                     (количество зеленых насаждений)

произрастающих на земельном участке <1>

________________________________________________________________________,

              (адрес месторасположения земельного участка)

площадью <1>

________________________________________________________________________,

                      (площадь земельного участка)

в связи с <1>

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (указывается основание для сноса и (или) пересадки зеленых насаждений в

          соответствии с подпунктом "а" пункта 2.1 Регламента)

     Дополнительно сообщаю, что

_________________________________________________________________________

                        (наименование Заявителя)

реализует   на   указанном   земельном  участке  инвестиционный   проект,

включенный в Реестр инвестиционных проектов Тюменской области / выполняет

мероприятия в рамках реализации инвестиционных программ <2>

     Прошу  уведомить  о  дате,  времени  и месте проведения обследования

зеленых  насаждений  и  ознакомления с актом обследования по телефону или

на электронный адрес (нужное указать): <1>

_________________________________________________________________________

    (в случае предоставления порубочного билета и (или) разрешения на

       пересадку зеленых насаждений по основаниям, предусмотренным

      абзацами вторым - пятым подпункта "а" пункта 2.1 Регламента,

  данная графа подлежит обязательному заполнению, и неуказание сведений

  является основанием для отказа в предоставлении муниципальной услуги)

Заявление подано представителем заявителя, действующим на основании: <3>
свидетельства о рождении, выданного органами записи актов гражданского состояния Российской Федерации
документов, выданных органами опеки и попечительства в соответствии с законодательством Российской Федерации

     Прошу  уведомить  о необходимости получения результата муниципальной

услуги по телефону или на адрес электронной почты (нужное указать):

_________________________________________________________________________

данная графа заполняется по желанию, в ней выбирается способ уведомления,

         указывается номер телефона или адрес электронной почты)

     Способ  получения  результата  муниципальной  услуги  (выбрать  один

способ  направления результата муниципальной услуги и отметить его знаком

"x"): <1>

     /-\

     \-/ выдать на руки;

     /-\

     \-/ направить почтой ______________________________________________;

          (указывается полный почтовый адрес, куда необходимо отправить

                       результат муниципальной услуги)

     /-\

     \-/ направить  в  форме электронного  документа на адрес электронной

почты ___________________________________________________________________

        (указывается адрес электронной почты, куда необходимо отправить

                      результат муниципальной услуги)

     О  необходимости  обязательного присутствия при обследовании зеленых

насаждений  и  ознакомления с актом обследования не позднее рабочего дня,

следующего  за  днем  его  проведения,  а  также о последствиях неявки на

обследование,  ознакомление  и  отказа  от  подписания  акта обследования

осведомлен <4>

_________________________________________________________________________

                                 подпись

     Приложения:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

Подпись заявителя (представителя заявителя) <1>

___________________/___________________________

      подпись                 Ф.И.О.

Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов,

___________________/___________________________

      подпись                 Ф.И.О.

Дата ___________________ вх. N ________________

     <1> - строки, обязательные для заполнения

     <2>  -  заполняется,  если  заявитель реализует на территории города

Тюмени    инвестиционный   проект,  включенный  в  Реестр  инвестиционных

проектов  Тюменской  области  / выполняет мероприятия в рамках реализации

инвестиционных  программ  в  случаях, предусмотренных абзацами вторым (за

исключением    технологического  присоединения  (подключения)  к  сетям),

третьим, пятым, восьмым подпункта "а" пункта 2.1 Регламента

     <3>    -   заполняется  в  случае  подачи  заявления  представителем

заявителя,  действующим  на основании свидетельства о рождении, выданного

органами  записи  актов  гражданского состояния Российской Федерации, или

документов,  выданных  органами  опеки  и попечительства в соответствии с

законодательством Российской Федерации

     <4>  -  заполняется  в  случае  предоставления  порубочного билета и

(или)    разрешения   на  пересадку  зеленых  насаждений  по  основаниям,

предусмотренным   абзацами  вторым  -  пятым  подпункта  "а"  пункта  2.1

Регламента