Приложение 1. Заявка на предоставление права пользования участком недр местного значения для разведки и добычи подземных вод

Приложение 1

(на бланке Заявителя при наличии)

                                Исх. N___________ от________________

                                               Председателю Комитета

                                               по природным ресурсам

                                               Ленинградской области

                                ____________________________________

                                               (Ф.И.О.)

                               Заявка

 на предоставление права пользования участком недр местного значения

                для разведки и добычи подземных вод

     Полное  и  сокращенное  наименование  субъекта   предпринимательской

деятельности (заявителя):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

ИНН______________________________________________________________________

ОГРН_____________________________________________________________________

Адрес____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Банковские реквизиты_____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

телефон__________________________________

e-mail___________________________________________

     Для юридических лиц: сведения (Ф.И.О., должность)  о  лице,  имеющем

право без доверенности действовать от имени юридического лица:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Для граждан (индивидуальных предпринимателей): наименование, Ф.И.О.,

место   жительства,   реквизиты   документа,   удостоверяющего   личность

заявителя, ОГРНИП, ИНН:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу предоставить право пользования участком недр местного значения

для разведки и добычи подземных вод для целей:

_________________________________________________________________________

     (питьевое и хозяйственно-бытовое водоснабжение / техническое

                              водоснабжение)

     На участке:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указывается  адрес  участка  недр  местного  значения,   приводятся

географические  координаты  скважин  и  системы  координат,    сведения о

водозаборных скважинах и их N, сведения о водоносном горизонте)

С объемом добычи__________м3/сут.

Режим эксплуатации:

_________________________________________________________________________

                  (непрерывный/сезонный (указать период))

Требования к качеству подземных вод:

_________________________________________________________________________

  (для питьевого водоснабжения - соответствие качества воды требованиям

                          СанПиН 2.1.4.1074-01 )

Здания и сооружения, используемые при добыче подземных вод:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (указывается наименование, кадастровые номера (при наличии), площадь)

     Сведения о  кадастровом  номере  и  площади  земельного   участка, в

пределах которого расположен участок недр местного  значения,  содержащий

подземные воды:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Реквизиты санитарно-эпидемиологического  заключения  о  соответствии

водного объекта санитарным правилам и условиям безопасного  для  здоровья

населения использования водного объекта (для питьевого водоснабжения)

_________________________________________________________________________

     Заключение государственной экспертизы  запасов  полезных  ископаемых

N______ от__________

    (указывается в случае, если заявленный объем добычи подземных вод

             составляет более 100 кубических метров в сутки)

На срок:_________________________________________________________________

 (на срок до 25 лет (статья 10 Закона Российской Федерации от 21 февраля

                      1992 г. N 2395-1 "О недрах"))

Сведения о контактном лице, руководителе или представителе заявителя:

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, контактный телефон, электронная почта

                            (при наличии))

 Прилагаемые материалы:

N п/п	Наименование документа	Количество листов

    Результат рассмотрения заявления прошу:

	выдать на руки в Комитете
	выдать на руки в МФЦ
	направить по почте
	направить в электронной форме в личный кабинет на ПГУ ЛО/ЕПГУ

            (нужное отметить)

_________________________________________________________________________

    (подпись заявителя или его представителя с расшифровкой) М.П.

                            (при наличии)