Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению
Администрации области
от 8 декабря 2020 г. N 427

"Приложение N 3
к Положению о размере,
условиях и порядке
предоставления государственной
социальной помощи
малоимущим семьям
и малоимущим одиноко
проживающим гражданам

                                   Лист

                              собеседования

     Ф.И.О. заявителя ___________________________________________________

     Ф.И.О. специалиста _________________________________________________

     Дата  обращения  за  государственной  социальной  помощью  на основе

социального контракта ___________________________________________________

	Ф.И.О.	Дата рождения	Место рождения	Занятие
Заявитель
Супруг (супруга)
Дети
Другие родственники

     Характеристика семьи (одиноко проживающего гражданина): ____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Трудовая деятельность (место работы, должность, причина увольнения):

     заявитель: _________________________________________________________

________________________________________________________________________;

     супруг (супруга): __________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Финансовое   положение  (в  том  числе  наличие  личного  подсобного

хозяйства, земли, скота и т.д.) - со слов заявителя _____________________

________________________________________________________________________.

     Отношения с членами семьи __________________________________________

________________________________________________________________________.

     Сложности в семье __________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Возможности (трудовой потенциал) ___________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Проблемы, беспокойства, трудности __________________________________

________________________________________________________________________.

     Предложения семьи (одиноко проживающего гражданина) ________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Другое _____________________________________________________________

________________________________________________________________________.

                           Расчет пособия

Общая сумма дохода семьи за 3 месяца	Общая сумма дохода семьи за 1 месяц	Среднедушевой доход семьи в месяц заполнения	Превышение дохода над прожиточным минимумом	Возможность заключения социального контракта (да или нет)

Собеседование проведено   _______      _________      __________________

                           (дата)      (подпись)     (Ф.И.О. специалиста)

Сведения с моих слов указаны верно     _________      __________________"

                                       (подпись)      (Ф.И.О. заявителя)

                              _______