Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению
Администрации области
от 8 декабря 2020 г. N 427

"Приложение N 4
к Положению о размере,
условиях и порядке
предоставления государственной
социальной помощи
малоимущим семьям
и малоимущим одиноко
проживающим гражданам

                                   Акт

            обследования материально-бытовых условий семьи 

                  (одиноко проживающего гражданина)

_________________________________________________________________________

   (Ф.И.О. гражданина, обратившегося за назначением государственной

         социальной помощи на основании социального контракта)

     Дата проведения обследования "___" ___________ 20__ года.

     Обследование  материально-бытовых  условий гражданина, обратившегося

за    назначением    государственной    социальной  помощи  на  основании

социального контракта, проведено по адресу ______________________________

________________________________________________________________________.

                                 (адрес)

     1.  Граждане, фактически проживающие по данному адресу (Ф.И.О., дата

рождения): ______________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     2.  Члены  семьи,  фактически  проживающие  совместно с заявителем и

ведущие с ним совместное хозяйство (Ф.И.О., дата рождения) ______________

________________________________________________________________________.

     3.    Характеристика  обследуемого  жилья  (комната  в  коммунальной

квартире, частный дом, квартира в многоквартирном доме и др.) ___________

________________________________________________________________________.

     4.  Статус  жилого  помещения  (принадлежит на праве собственности с

указанием    Ф.И.О.    собственников    -   членов  семьи,  собственность

родственников,   находится  в  муниципальной  собственности,  фактическое

пользование, наем и др.) _______________________________________________.

                                           (нужное указать)

     5. Качество  жилого  помещения  (кирпичный, панельный, деревянный  и

т.п.; в  нормальном   состоянии,  ветхий,  аварийный,  требующий ремонта;

комнаты сухие, светлые, проходные, количество окон и пр.) _______________

________________________________________________________________________.

     6. Площадь жилого помещения общая ________ кв. м, жилая ____________

кв. м.

     Число комнат _________. Размер жилой площади, приходящейся на одного

фактически проживающего, __________ кв. м.

     7. Благоустройство жилого помещения  (водопровод, канализация, какое

отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.) ____________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     8. Наличие  в  жилом   помещении  необходимых   предметов  мебели  и

обстановки ______________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     9. Наличие предметов первой необходимости (хозяйственно-бытовые

принадлежности, бытовая техника и др.) __________________________________

_________________________________________________________________________

     10. Наличие   подсобных    помещений,   хозяйственных  построек  (их

характеристика, как используются) _______________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     11. Наличие личного  подсобного  хозяйства  (его характеристика, как

используется) ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     12. Обеспеченность    семьи    (одиноко   проживающего   гражданина)

продуктами питания ______________________________________________________

________________________________________________________________________.

     13. Характер взаимоотношений в семье (психологический климат)_______

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     14. Трудности, проблемы, которые волнуют семью (одиноко проживающего

гражданина) _____________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     15. Дополнительные сведения о семье (одиноко проживающем гражданине)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

                  Заключение по результатам обследования:

     1. Выявленные трудности (проблемы) семьи (гражданина) ______________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     2. Возможности, потенциал семьи (гражданина) по преодолению трудной

жизненной ситуации ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     3. Виды  необходимой   помощи   семье   (гражданину)  (материальная,

медицинская, юридическая, социально-педагогическая и т.д.) ______________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Обследование провели:

____________________          ___________         _______________________

    (должность)                (подпись)                  (Ф.И.О.)

____________________          ___________         _______________________

    (должность)                (подпись)                  (Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

    (Ф.И.О. гражданина, обратившегося за назначением государственной

         социальной помощи на основании социального контракта)

с актом ознакомлен ________________   ________________________"

                        (дата)                  (подпись)

                               _______