Приложение N 1. Заявка на предоставлении субсидии

Приложение N 1
к Положению о порядке предоставления
субсидии из бюджета МР "Город
Людиново и Людиновский район"
организациям потребительской кооперации
на возмещение части расходов по доставке
товаров первой необходимости в сельские
магазины, расположенные начиная с 11
километра от пункта их получения и
осуществлению выездной торговли
в малонаселенных пунктах

                 Заявка на предоставлении субсидии.

1. Организационно-правовая форма и полное наименование Получателя

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

Ф.И.О. руководителя, занимаемая должность _______________________________

________________________________________________________________________,

ОГРН _____________, ИНН _____________, БИК ________, р/сч _______________

Наименование банка _______________________, кор. счет __________________,

юридический адрес: ______________________________________________________

________________________________________________________________________,

фактический адрес осуществления деятельности: ___________________________

________________________________________________________________________,

телефон: (______)___________________, факс: (______)____________________,

электронная почта ______________________________________________________,

осуществляемые виды деятельности (в соответствии с ОКВЭД)

Вид деятельности	Код в соответствии с ОКВЭД

просит предоставить субсидию на компенсацию части затрат по мероприятию:

_________________________________________________________________________

                      (наименование мероприятия)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Показатели хозяйственной деятельности:

Наименование показателя	Единица измерения	Значение показателя по годам
		На 1 января 20____года	На 1 января 20___ года	На дату подачи заявки	На 1 января 20___ года (прогноз)
Выручка от реализации товаров, выполнения работ, оказания услуг	тыс. руб.
Среднемесячная заработная плата одного работника	руб.
Средняя численность работников, всего: В том числе: - списочного состава (без внешних совместителей)	человек
- внешних совместителей и лиц, выполнявших работы по договорам гражданско-правового характера
Объем налоговых отчислений в бюджеты всех уровней	тыс. руб.
Объем инвестиций в основной капитал	тыс. руб.
Режим налогообложения субъекта малого и среднего предпринимательства

3. Минимальный планируемый период сохранения рабочих мест __________ лет.

Достоверность представленных сведений гарантируем.

     Согласен (на) на обработку персональных   данных   в  соответствии с

Федеральным законом   от   27 июля 2006 года   N 152-ФЗ "О   персональных

данных".

     Организация   потребительской   кооперации   несёт   предусмотренную

действующим законодательством Российской Федерации   ответственность   за

недостоверность     представленных  сведений,   повлекшую   неправомерное

получение бюджетных средств.

     С условиями и требованиями Конкурса ознакомлен и согласен.

Руководитель __________________________ (Ф.И.О.) ______________ (подпись)

Главный бухгалтер _____________________ (Ф.И.О.) ______________ (подпись)

"___" ____________ 20__ г.

М.П.

Исполнитель: ____________________________________________________________

                              (Ф.И.О., телефон)