Приложение N 2. Заявление о предоставлении поддержки в виде выплаты денежных средств на приобретение жилых помещений, взамен утраченных гражданам, пострадавшим в 2020 году в результате чрезвычайной ситуации, возникшей в связи с ухудшающейся паводковой обстановкой на территории Еврейской автономной области, связанной с превышением отметок опасного явления

Информация об изменениях:

Приказ дополнен приложением 2 с 13 января 2021 г. - Приказ Комитета социальной защиты населения Правительства Еврейской автономной области от 30 декабря 2020 г. N 3601

Изменения распространяются на правоотношения, возникшие с 14 сентября 2020 г.

Приложение N 2

УТВЕРЖДЕНА

приказом комитета социальной

защиты населения правительства

Еврейской автономной области

от 08.12.2020 N 3346

Форма

В областное государственное

бюджетное учреждение

"Многофункциональный центр

предоставления государственных

и муниципальных услуг в

Еврейской автономной области"

Заявление
о предоставлении поддержки в виде выплаты денежных средств на приобретение жилых помещений, взамен утраченных гражданам, пострадавшим в 2020 году в результате чрезвычайной ситуации, возникшей в связи с ухудшающейся паводковой обстановкой на территории Еврейской автономной области, связанной с превышением отметок опасного явления

от ______________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество)

проживавшего в утраченном жилом помещении по адресу: _________

_________________________________________________________

Вид документа, удостоверяющего личность
Серия и номер документа
Кем и когда выдан
Контактный телефон:

Прошу предоставить поддержку в виде выплаты денежных средств на приобретение жилого(ых) помещения(й), взамен утраченного на меня и следующих членов моей семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество члена семьи	Принадлежность к заявителю

(данный абзац заполняется в случае, если в утраченном жилом помещении совместно с собственником (нанимателем) зарегистрированы члены его семьи)

Вместе с заявлением прилагаются следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров

Я (и члены моей семьи) даю(ем) согласие на обработку, хранение и передачу представленных мной(нами) персональных данных, необходимых для получения выплаты денежных средств на приобретение жилого(ых) помещения (й) взамен утраченного.

_______________ (дата)

_______________ (подпись)

Документы принял и зарегистрировал за N ___ от "___" ______ 20__ г.

Подпись и расшифровка подписи специалиста ___________________