Приложение N 1. Форма запроса о предоставлении муниципальной услуги (для физического лица)

Приложение N 1
к Административному регламенту

                           Форма запроса 

    о предоставлении муниципальной услуги (для физического лица)

                                    МКУ "Екатеринбургский муниципальный

                                    центр хранения архивной документации"

                               ЗАПРОС

         о подтверждении размера заработной платы, стажа работы 

                        (нужное подчеркнуть)

1. Фамилия, имя, отчество заявителя, почтовый адрес, телефон, дата рождения
2. Фамилия, имя, отчество,
дата рождения лица, о котором запрашивается архивная информация. В случае смены фамилии указать предыдущие фамилии и годы их изменения
3. Подтверждение размера заработной платы (указать конкретный период выплаты)	С
	(число, месяц, год) по
	(число, месяц, год)
4. Подтверждение стажа работы, в том числе стажа работы в особых (вредных) условиях труда (нужное подчеркнуть)	С
	(число, месяц, год) по
	(число, месяц, год)
5. Наименование организации, стаж работы или размер заработной платы в которой необходимо подтвердить (нужное подчеркнуть)
6. Наименование занимаемой должности в указанной организации
7. Наименование структурного подразделения (участок, цех, ателье) в указанной организации
8. Документ выдать на личном приеме (МКУ "Екатеринбургский муниципальный центр хранения архивной документации", МКУ "Центр муниципальных услуг"), выслать по почте (указать нужное)
9. Подпись заявителя и дата заполнения
	(подпись заявителя) (дата)