Приложение 2. Заявление о проведении аттестации

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 27 марта 2021 г. - Приказ Департамента образования Ивановской области от 22 марта 2021 г. N 284-о

См. предыдущую редакцию

Приложение 2
к Регламенту

С изменениями и дополнениями от:

22 марта 2021 г.

Рег. номер ____________________

В аттестационную комиссию Департамента

образования Ивановской области по аттестации

педагогических работников государственных,

муниципальных и частных организаций,

осуществляющих образовательную деятельность

_______________________________________

(фамилия)

_______________________________________

(имя)

_______________________________________

(отчество)

_______________________________________

(должность)

_______________________________________

(место работы)

_______________________________________

(муниципальное образование)

_______________________________________

(контактные телефоны)

_______________________________________

(адрес электронной почты)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу установить мне ___________ квалификационную категорию в соответствии с занимаемой должностью __________________________________________________________________

______________________________________________________________________

наименование должности в образовательной организации

В настоящее время имею (не имею) _______________ квалификационную категорию, срок ее действия с _______________ по ___________________ на основании

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

реквизиты приказа Департамента образования Ивановской области об установлении квалификационной категории

Аттестуюсь на _________ категорию по данной должности в _________ раз.

Основанием для аттестации на указанную в заявлении квалификационную категорию считаю следующие результаты работы, соответствующие требованиям, предъявляемым к квалификационной категории (в том числе по основаниям, предусмотренным п.п. 4.5 - 4.5.12 Регламента организации проведения аттестации педагогических работников организаций, осуществляющих образовательную деятельность на территории Ивановской области, в целях установления квалификационной категории):

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

описание результатов работы в свободной форме

Сообщаю о себе следующие сведения (по желанию педагогического работника).

Образование: _________________________________________________________.

Стаж педагогической работы: ___________________________________________.

Наличие наград, званий, ученой степени:

______________________________________________________________________.

Сведения о повышении квалификации:

______________________________________________________________________.

Заседание аттестационной комиссии Департамента образования Ивановской области по аттестации педагогических работников в целях установления квалификационной категории прошу провести без моего присутствия (при моем участии).

нужное подчеркнуть

Порядок проведения аттестации педагогических работников организаций, осуществляющих образовательную деятельность (приказ Минобрнауки РФ от 07.04.2014 N 276), и Регламент организации проведения аттестации педагогических работников организаций, осуществляющих образовательную деятельность на территории Ивановской области, в целях установления квалификационной категории мне разъяснены и понятны.

__________________ (дата)

___________________ (подпись)

___________________ (Ф.И.О.)

К заявлению прилагаю копии следующих документов:

1. _____________________________________________________________

2. _____________________________________________________________

3. ...

Подпись ответственного лица, принявшего документы:

__________________ (дата)

___________________ (подпись)

___________________ (Ф.И.О.)