Приложение 3. Согласие на обработку персональных данных

Приложение 3
к Регламенту

СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных

Я, _________________________________________________________________,

(Ф.И.О полностью)

_______________ серия _____________________ N __________________ выдан

(наименование документа, удостоверяющего личность)

_____________________________________________________________________

(дата выдачи, наименование органа, выдавшего документ)

проживающий(ая) по адресу: ___________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

согласно статье 9 Федерального закона "О персональных данных" по своей воле и в своих интересах даю согласие государственному автономному учреждению дополнительного профессионального образования Ивановской области "Университет непрерывного образования и инноваций", расположенному по адресу: 153000, г. Иваново, ул. Б. Воробьевская, дом 80, на обработку моих персональных данных с использованием средств автоматизации, а также без использования таких средств с целью организации и проведения аттестации педагогических работников образовательных организаций, осуществляющих образовательную деятельность на территории Ивановской области, в целях установления квалификационной категории.

В соответствии с данным согласием мною могут быть предоставлены для обработки следующие принадлежащие мне персональные данные: фамилия, имя, отчество, дата рождения, сведения о документе, удостоверяющем личность (серия, номер, кем и когда выдан), сведения об образовании, в том числе наименование образовательного учреждения, специальность, квалификация, должность, квалификационная категория, сведения о повышении квалификации и профессиональной переподготовке, сведения о наградах и званиях, место работы, сведения о педагогическом стаже работы, сведения о работе по совместительству, документы, сведения о результатах профессиональной деятельности, адрес места жительства (фактический, по регистрации), контактные данные.

Разрешаю также обработку в указанных выше целях сведений, содержащихся в предоставленном мною информационно-аналитическом отчете. Разрешаю публикацию указанных общедоступных персональных данных, в том числе посредством информационно-телекоммуникационной сети Интернет в целях, указанных в настоящем согласии.

Настоящее согласие предоставляется на осуществление действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая: сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение.

Настоящее согласие выдано на время организации и проведения аттестации на срок, не превышающий 5 лет.

Отзыв настоящего согласия осуществляется путем предоставления в государственное автономное учреждение дополнительного профессионального образования Ивановской области "Университет непрерывного образования и инноваций" письменного заявления об отзыве согласия на обработку персональных данных.

Настоящим понимаю, что при отзыве согласия на обработку персональных данных уничтожение моих персональных данных будет осуществлено в тридцатидневный срок с даты регистрации заявления об отзыве согласия на обработку персональных данных, если иное не предусмотрено законодательством Российской Федерации.

Информацию для целей, предусмотренных Федеральным законом "О персональных данных", прошу сообщать мне одним из указанных способов: ___________________________________

_____________________________________________________________________

(адрес электронной почты, почтовый адрес, факс, другое)

В случае изменения моих персональных данных обязуюсь сообщать об этом в десятидневный срок со дня соответствующих изменений.

________________________________________	________________
(Ф.И.О.)	(подпись)
"_____"_______________ 20_____ г.