Приложение 3
к Порядку проведения конкурса
на соискание премии Правительства
Российской Федерации
имени Петра Великого,
утвержденному приказом
Министерства культуры
Российской Федерации
от 21.10.2020 г. N 1252
(рекомендуемый образец,
оформляется выдвигающим органом
и(или) организацией)
Представление
на соискание премии Правительства
Российской Федерации имени Петра Великого
___________________________________________________
(наименование направления)
представляется
_________________________________________________________________________
(наименование органа и(или) организации, выдвигающей соискателя
на соискание премии)
1. Фамилия:
_________________________________________________________________________
имя, отчество (при наличии):
_________________________________________________________________________
2. Должность, место работы:
_________________________________________________________________________
(точное наименование органа и(или) организации с указанием
_________________________________________________________________________
организационно-правовой формы и должности)
3. Пол:
_________________________________________________________________________
4. Дата рождения:
_________________________________________________________________________
(число, месяц, год)
5. Место рождения:
_________________________________________________________________________
(субъект Российской Федерации, муниципальное образование)
6. Образование:
_________________________________________________________________________
(наименование учебного заведения, год окончания,
специальность по диплому)
7. Ученая степень, ученое звание (при наличии):
_________________________________________________________________________
8. Какими государственными наградами награжден(а) и даты награждений:
_________________________________________________________________________
9. Какими ведомственными, региональными наградами награжден(а) и даты
награждений:
_________________________________________________________________________
10. Домашний адрес (включая почтовый индекс):
_________________________________________________________________________
11. Телефон, электронная почта:
_________________________________________________________________________
12. Общий стаж работы в органах и (или) организациях:
_________________________________________________________________________
13. Общий стаж работы по специальности:
_________________________________________________________________________
14. Непрерывный стаж работ в данном органе и (или) организации
_________________________________________________________________________
15. Трудовая деятельность (включая учебу в высших и средних специальных
учебных заведениях, военную службу):
Месяц и год (мм.гггг) |
Должность, с указанием наименования органа и (или) организации (в соответствии с записями в дипломах о получении образования, военном билете, трудовой книжке) |
Адрес органа и (или) организации (фактический, с указанием субъекта Российской Федерации и муниципального образования) |
|
поступления |
ухода |
|
|
|
|
|
|
Сведения в пунктах 1-10, 12-15 соответствуют данным общегражданского
паспорта, документа, подтверждающего личность иностранного гражданина,
лица без гражданства или документа, выданного иностранным государством и
признаваемый в соответствии с международным договором Российской
Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без
гражданства, трудовой книжки, дипломов о получении образования и военного
билета.
Руководитель кадрового подразделения
_____________ ____________________________________________ ______________
(должность) (фамилия, имя, отчество (при (подпись)
наличии)
М.П.
"___"___________20__ г.
Руководитель органа и (или) организации
_____________ ____________________________________________ ______________
(должность) (фамилия, имя, отчество (подпись)
(при наличии)
М.П.
"____"_________________ 20_ г.
16. Характеристика с указанием конкретных заслуг и биографии соискателя
на соискание премии (в произвольной форме)
17. Соискатель ____________________________________________ к награждению
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
рекомендован координационным и (или) совещательным органом
_________________________________________________________________________
(наименование органа и (или)организации)
_________________________________________________________________________
протокол N ____________________ от "____"_______________20___г.
Председательствующий на заседании органа, на общем собрании коллектива
организации, заседании ее совета или собрании участников
______________ _______________________________________ __________________
(должность) (фамилия, имя, отчество (при (подпись)
наличии)
М.П.
"___"_______________20__ г.