Приложение

Приложение
к приказу комитета
образования, науки
и молодежной политики
Волгоградской области
от 9 декабря 2020 г. N 140

"Приложение 1
к Положению о конкурсном
отборе претендентов на право
получения единовременных
компенсационных выплат учителям,
прибывшим (переехавшим) на работу
в сельские населенные пункты,
либо рабочие поселки, либо
поселки городского типа, либо
города с населением до 50 тысяч
человек Волгоградской области

ФОРМА

                       В комитет образования, науки и молодежной политики

                       Волгоградской области

                       от________________________________________________

                       __________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя

                          полностью, в скобках фамилия, которая была

                                        при рождении)

                       Проживающего(ей) по адресу:_______________________

                       __________________________________________________

                       __________________________________________________

                           (почтовый адрес проживания заявителя с

                                   указанием индекса)

                       Зарегистрирован(а) по адресу:_____________________

                       __________________________________________________

                       Документ, удостоверяющий личность

                       __________________________________________________

                          (паспорт или другой документ, удостоверяющий

                                         личность)

                       Серия и номер документа___________________________

                       Выдан:____________________________________________

                       Когда "___"_____________ ________г.

                       Кем_______________________________________________

                       Страховой номер индивидуального лицевого счета

                       (СНИЛС) N ________________________________________

                       Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

                       N_________________________________________________

                       Телефон:__________________________________________

                       Домашний__________________________________________

                       Мобильный_________________________________________

                       E-mail____________________________________________

                               Заявление

   на участие в конкурсном отборе на право получения единовременных

   компенсационных выплат учителям, прибывшим (переехавшим) на работу

    сельские населенные пункты, либо рабочие поселки, либо поселки

     городского типа, либо города с населением до 50 тысяч человек

                         Волгоградской области

     Прошу  рассмотреть мою кандидатуру на участие в конкурсном отборе на

право    получения    единовременных   компенсационных  выплат  учителям,

прибывшим  (переехавшим)  на  работу  в  сельские населенные пункты, либо

рабочие  поселки,  либо поселки городского типа, либо города с населением

до  50  тысяч человек Волгоградской области, и допустить меня к участию в

конкурсе для включения в список претендентов на должность________________

_________________________________________________________________________

     (наименование должности с указанием предметной специализации,

      наименование образовательной организации и адрес нахождения

образовательной организации в соответствии перечнем вакантных должностей)

     Представляю следующие сведения:

     а)  документы  об  образовании  и  (или)  о  квалификации, об ученых

степенях и ученых званиях и документы, связанные с прохождением обучения:

Уровень образование	Наименование документа	Название организации выдавшей документ	Серия бланка	Номер бланка	Дата выдачи	Квалификация	Специальность

     б) о детях в семье:

Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Пол	Реквизиты свидетельства о рождении (номер, серия, кем и когда выдано (номер, дата и место регистрации акта о рождении))	Число, месяц, год рождения	Место рождения	Гражданство

     в) о заключении браке:

фамилия, имя, отчество (при наличии) супруга (супруги) полностью, дата и место рождения	Реквизиты свидетельства о заключении брака (номер, серия, кем и когда выдано (номер, дата и место регистрации акта о заключении брака)	Число, месяц, год заключения брака

     Предоставляю следующие документы:

Наименование документа	Кол-во листов
копия паспорта гражданина Российской Федерации, иного документа, удостоверяющего личность
копия трудовой книжки и (или) сведения о трудовой деятельности
копия документа об образовании
копия документа, подтверждающего уровень квалификации
копия свидетельства о постановке на учет физического лица в налоговом органе или уведомления о постановке на учет в налоговом органе физического лица по месту жительства на территории Российской Федерации (нужное подчеркнуть)
копия страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования (документа, подтверждающего регистрацию в системе индивидуального (персонифицированного) учета)
справка о наличии (отсутствии) судимости и (или) факта уголовного преследования либо о прекращении уголовного преследования по реабилитирующим основаниям
согласие на обработку персональных данных
согласие о готовности переезда в сельские населенные пункты, либо рабочие поселки городского типа, либо города с населением до 50 тыс. человек Волгоградской области
копия свидетельства о браке (предоставляется по собственной инициативе)
копия свидетельства о рождении ребенка (предоставляется по собственной инициативе)
копии документов, подтверждающие наличие заслуг, которые могли бы быть заявлены как достижения в педагогической деятельности, в том числе для выпускников образовательных организаций среднего профессионального и (или) высшего образования (участие в конференциях, статьи и др.), участие в профессиональных педагогических конкурсах (предоставляются при наличии):

"__"______________ ______года____________________________________________

                             Подпись заявителя

     Я,__________________________________________________________________

              (Фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

     Подтверждаю,   что  вся  предоставленная  мною  информация  является

полной  и  точной.  Я  принимаю  и  несу ответственность в соответствии с

законодательными  актами  Российской  Федерации  за  представление ложных

сведений.

     Против  проверки  представленных  мною  сведений  не  возражаю.  Мне

известно  о том, что любое представление ложной информации может являться

основанием  для  отказа  включения в список участников конкурсного отбора

на   право  получения  единовременных  компенсационных  выплат  учителям,

прибывшим  (переехавшим)  на  работу  в  сельские населенные пункты, либо

рабочие  поселки,  либо поселки городского типа, либо города с населением

до 50 тысяч человек Волгоградской области.

     Обязуюсь  в  установленные законодательством сроки известить комитет

образования,    науки  и  молодежной  политики  Волгоградской  области  о

наступлении  обстоятельств  (изменение Ф.И.О., документа, удостоверяющего

личность,  изменение  места  жительства,  и  др.),  влекущих  влияние  на

прохождение и результаты конкурсного отбора.

     Информацию    о  результатах  рассмотрения  настоящего  заявления  и

прилагаемых  к  нему  документов  прошу  направлять  по следующему адресу

(нужное отметить V):

     Почтовому___________________________________________________________

     Электронной почты___________________________________________________

     По телефону_________________________________________________________

"__"______________ ______года____________________________________________

                             подпись заявителя

N ______________________ (регистрационный номер заявления)	Количество принятых документов	Дата	Подпись

     Заявление и документы принял _______________________________________

                                       (Ф.И.О. специалиста по приему,

___________________________________________ контактный телефон)

------------------------------ линия отрыва -----------------------------

Заявление и документы гражданина

_________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

N ______________________ (регистрационный номер заявления)	Количество принятых документов	Дата	Подпись

     Заявление и документы принял _______________________________________

                                       (Ф.И.О. специалиста по приему)