Приложение

Приложение N 1
к Положению о молодежной
премии Администрации
Смоленской области
победителю областного конкурса
"Будущее Смоленщины"
(в редакции
постановления Администрации
Смоленской области
от 10.12.2020 N 756)

Форма

Заявка
на участие в областном конкурсе "Будущее Смоленщины" гражданина, самостоятельно выдвигающего свою кандидатуру

1. Сведения об участнике конкурса:

Фамилия, имя, отчество
Число, месяц, год рождения
Место рождения
Образование (какое учебное заведение и в каком году окончил (а), специальность)
Сведения об идентификационном налоговом номере (ИНН) индивидуального предпринимателя / юридического лица (заполняется участником конкурса в номинации "За успехи в области бизнеса")

2. Контактная информация участника конкурса:

Адрес проживания
Телефон
Электронная почта
Место работы/учебы, занимаемая должность
Номинация конкурса
Дополнительная информация

Дата заполнения заявки __________________________________________________

                                           (число, месяц, год)

____________________

     (подпись)