Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу Минтруда
Магаданской области
от 9 декабря 2020 г. N 338/09

"Приложение
к административному регламенту по
предоставлению государственной услуги
"Назначение и выплата единовременной денежной
выплаты при рождении первого ребенка"

(форма)

                            В ГКУ "________________ социальный центр"

Заявление
о назначении единовременной денежной выплаты при рождении первого ребенка

Я, _________________________________________________________________,

             (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

проживающий (ая) по адресу: ________________________________________,

зарегистрированный (ая) по адресу: _________________________________,

Телефон

СНИЛС

Паспорт сверен "____"_________ 20____ г. _________________________ (подпись специалиста)	Серия, номер
	Дата выдачи
	Кем выдан
	Дата рождения

Прошу назначить единовременную денежную выплату на ребенка:

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка	Число, месяц, год рождения ребенка	СНИЛС

Для назначения единовременной денежной выплаты представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Кол-во экз.
1	Копию документа, удостоверяющего личность
2	Копию свидетельства о рождении ребенка либо иного документа, подтверждающего рождение и регистрацию ребенка (имеющего гражданство Российской Федерации) на территории иностранного государства в соответствии с федеральными законами и международными договорами Российской Федерации
3	Документ, подтверждающий совместное проживание заявителя с ребенком

Прошу  перечислить  единовременную   денежную  выплату  при  рождении

ребенка _____________________________________________________________

                 (указать способ доставки денежных средств)

В соответствии с Федеральным законом от 27.06.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку предоставленных мною моих персональных данных.

"____"_______ 20___ г.                       ________________________

                                              (подпись заявителя)".

Заявление и документы гр. _________________________________ приняты и

зарегистрированы в Журнале за N ____ от "___"_______ 20___ г.

                                              _______________________

                                               (подпись специалиста)

---------------------------------------------------------------------

                     Расписка о приеме документов

Документы на назначение  единовременной денежной выплаты при рождении

первого ребенка гр. _________________________________________________

приняты "___" ______ 20___ г. специалистом __________________________

                                               (подпись специалиста)"

".