Приложение N 1

Приложение N 1
к административному регламенту по
предоставлению государственной услуги
"Предоставление субсидий на поддержку
племенного животноводства
в Сахалинской области"

                                Руководителю агентства ветеринарии и

                                племенного животноводства

                                Сахалинской области

                                от _________________________________

                                     (наименование заявителя)

                                ИНН ________________________________

                                КПП ________________________________

                                Адрес ______________________________

                                ____________________________________

                                Телефон ____________________________

                                Адрес электронной почты ____________

Заявление

     Прошу предоставить субсидию ___________________________________

____________________________________________________________________

                     (наименование субсидии)

Расчетный (лицевой) счет N _________________________________________

                                     (указать номер счета)

в __________________________________________________________________

                       (наименование банка)

Настоящим заявлением подтверждаю достоверность сведений, представленных в документах, обязуюсь нести предусмотренную законодательством Российской Федерации ответственность за неправомерное получение бюджетных средств.

Даю согласие на получение агентством ветеринарии и племенного животноводства Сахалинской области персональных данных, необходимых для предоставления государственной услуги "Предоставление субсидий на поддержку племенного животноводства в Сахалинской области", из иных государственных органов и органов местного самоуправления.

                                 Подпись заявителя _________________

                                                   МП

Дополнительно сообщаю:

- об отсутствии неисполненной обязанности по уплате налогов, сборов, страховых взносов, пеней, штрафов, процентов, подлежащих уплате в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах.

                                 Подпись заявителя _________________

                                                   МП

- о неполучении средств из областного бюджета Сахалинской области, из которого планируется предоставление субсидии в соответствии с правовым актом, на основании иных нормативных правовых актов или муниципальных правовых актов на цели, установленные правовым актом.

                                 Подпись заявителя _________________

                                                   МП

- об отсутствии просроченной задолженности по возврату в бюджет Сахалинской области, из которого планируется предоставление субсидии в соответствии с правовым актом, субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных в том числе в соответствии с иными правовыми актами, а также иная просроченная задолженность перед бюджетом Сахалинской области, из которого планируется предоставление субсидии в соответствии с правовым актом

                                 Подпись заявителя _________________

                                                   МП

- не нахожусь в процессе реорганизации, ликвидации, банкротства, деятельность не приостановлена в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации (для юридических лиц);

- деятельность в качестве индивидуального предпринимателя не прекращена (для индивидуальных предпринимателей).

                                 Подпись заявителя _________________

                                                   МП

- подтверждаю, что не являюсь иностранным юридическим лицом, а также российским юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которого доля участия иностранных юридических лиц, местом регистрации которых является государство или территория, включенные в утвержденный Министерством финансов Российской Федерации перечень государств и территорий, предоставляющих льготный налоговый режим налогообложения и (или) не предусматривающих раскрытия и предоставления информации при проведении финансовых операций (офшорные зоны) в отношении таких юридических лиц, в совокупности превышает 50 процентов.

                                 Подпись заявителя _________________

                                                   МП

Подпись заявителя ______________        "__"________ 20__ г.

                  МП