Приложение

Приложение
к изменениям

Приложение N 2
к Регламенту

Форма заявления
о выдаче разрешения на размещение объекта

             Председателю комитета градостроительства  и территориального

             развития администрации города Мурманска*(1)

             ____________________________________________________________

               (фамилия, имя и (при наличии) отчество представителя

                                     заявителя)

             Реквизиты документа, подтверждающие полномочия представителя

             заявителя __________________________________________________

                                     (наименование документа)

             ____________________________________________________________

               (место, дата выдачи, полное наименование представляемого

                                       документа)

             от*(2) ____________________________________________________,

                 (фамилия, имя и (при наличии) отчество физического лица)

             место жительства: _________________________________________,

             ___________________________________________________________,

             реквизиты документа, удостоверяющего личность гражданина:

             ____________________________________________________________

                             (наименование документа)

             ___________________________________________________________.

                         (серия, номер, когда и кем выдан)

             от*(3) ____________________________________________________,

                             (наименование юридического лица)

             место нахождения юридического лица: ________________________

             ___________________________________________________________,

             государственный       регистрационный      номер      записи

             о государственной  регистрации  юридического  лица  в едином

             государственном реестре юридических лиц

             _______________________________________________________*(4),

                 идентификационный номер налогоплательщика

             _______________________________________________________*(4).

             Почтовый адрес, адрес электронной почты, номер телефона  для

             связи с заявителем (представителем заявителя)

             ____________________________________________________________

             ___________________________________________________________.

Заявление
о выдаче разрешения на размещение объекта

     Прошу выдать разрешение на размещение объекта ______________________

________________________________________________________________________.

  (указать вид объекта, предполагаемого к размещению, в соответствии

     с Перечнем с кратким описанием его технических характеристик)

     Кадастровый номер земельного участка  (в  случае,  если  планируется

использование земельного участка или части земельного участка) _________.

     Номер кадастрового квартала (если планируется использование  земель,

кадастровый учет которых в установленном порядке не произведен)_________.

     Адрес (местоположение) земель или части земельного участка: ________

________________________________________________________________________.

     Предполагаемый срок размещения объекта в  соответствии  со  сроками,

установленными в пункте 2.6 Порядка, ___________________________________.

     Площадь земельного участка, части  земельного  участка  или  земель,

испрашиваемых для размещения объекта, __________________________________.

     Информация   о   необходимости   осуществления    рубок    деревьев,

кустарников,  расположенных  в   границах   земельного     участка, части

земельного участка или земель, в отношении которых  подано  заявление  (в

случае такой необходимости), ___________________________________________.

     Способ получения ответа на обращение ______________________________.

Подтверждаю достоверность представленной информации.

Я предупрежден(а) об ответственности за предоставление ложных или неполных сведений. Настоящим во исполнение требований Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю (даем) свое согласие администрации города Мурманска и ее структурным подразделениям на обработку моих персональных данных, указанных в заявлении.

С персональными данными может производиться автоматизированная и неавтоматизированная обработка. Настоящее согласие выдано без ограничения срока его действия. Я могу отозвать вышеуказанное согласие, предоставив в администрацию города Мурманска заявление в простой письменной форме.

Приложения к заявлению:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

___________________  _____________  _____________________________________

      (дата)           (подпись)            (расшифровка подписи)

*(1) заполняется в случае подачи заявления и документов представителем заявителя.

*(2) заполняется физическим лицом.

*(3) заполняется юридическим лицом.

*(4) графа не заполняется, если заявителем является иностранное юридическое лицо.