Приложение N 28. Форма акта о неисправимых повреждениях архивных документов

Приложение N 28
к пункту 11.9

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ Хабаровского края		УТВЕРЖДАЮ Министр здравоохранения Хабаровского края
АКТ _______________ N ______________ г. Хабаровск
		(подпись)		(инициалы, фамилия)
		(дата)
о неисправимых повреждениях архивных документов

Фонд N _____________________________________________________________

                            (название фонда)

В фонде обнаружены документы, признанные неисправимо поврежденными:

N п/п	Опись N	Ед. хр. N	Заголовок поврежденных ед. хр.	Крайние даты	Количество листов (объем, Мб)	Сущность и причины повреждения
1	2	3	4	5	6	7

Итого обнаружено неисправимо поврежденных __________________________

____________________________________________________________ ед. хр.

                (цифрами и прописью)

Перечисленные ед. хр. подлежат списанию ввиду: _____________________

Наименование должности руководителя архива (лица, ответственного за архив)
	(подпись)		(инициалы, фамилия)

СОГЛАСОВАНО		СОГЛАСОВАНО
ЭК министерства здравоохранения Хабаровского края		ЭПМК комитета по делам ЗАГС и архивов Правительства Хабаровского края
(протокол от ________ N ______)		(протокол от ________ N ______)

Изменения в учетные документы архива внесены.

Наименование должности работника, внесшего изменения в учетные документы
		(подпись)		(инициалы, фамилия)
(дата)

<*> Для документов, включенных в состав Архивного фонда Российской Федерации.

Формат A4 (210 х 297 мм)

Форма акта о неисправимых повреждениях архивных документов