Приложение 1

К постановлению
администрации городского
округа Верхняя Пышма
от 04.12.2020 г. N 1005

Приложение N 1
к Регламенту

                                 Председателю межведомственной комиссии

                                 администрации городского округа

                                 Верхняя Пышма

                                 ________________________________________

                                         (Ф.И.О. должностного лица)

                           Заявление

      о признании помещения жилым помещением, жилого помещения

        непригодным для проживания, многоквартирного дома

    аварийным и подлежащим сносу или реконструкции, садового дома

            жилым домом и жилого дома садовым домом

от ______________________________________________________________________

     (указать статус заявителя - собственник помещения, наниматель)

_________________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество гражданина)

_________________________________________________________________________

                         (паспортные данные)

_________________________________________________________________________

                   (адрес проживания и регистрации)

_________________________________________________________________________

                                  (контактный телефон)

Прошу произвести оценку _________________________________________________

       (жилого, нежилого помещения, многоквартирного дома, садового дома)

                                (нужное указать)

требованиям Положения  о  признании  помещения   жилым помещением, жилого

помещения  непригодным  для проживания, многоквартирного дома аварийным и

подлежащим  сносу  или  реконструкции, садового дома жилым домом и жилого

дома садовым домом, утвержденного постановлением Правительства Российской

Федерации от 28 января 2006 года N 47, и признать

_________________________________________________________________________

  (нежилое помещение жилым, жилое помещение непригодным (пригодным) для

  проживания, указанный многоквартирный дом аварийным и подлежащим сносу

 (аварийным и подлежащим реконструкции), садовый дом жилым домом и жилой

                         дом садовым домом)

Место нахождения помещения: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (указывается полный адрес помещения: субъект Российской Федерации,

    муниципальное образование, улица, дом, корпус, строение, квартира

                              (комната)

Способ уведомления (в случае необходимости): ____________________________

_________________________________________________________________________

          (номер контрактного телефона, адрес электронной почты)

Способ получения результата предоставления муниципальной услуги:

_________________________________________________________________________

  (лично, посредством почтовой связи, в виде электронного документа)

* заполняется  в  случае обращения с заявлением представителя физического

лица;

Приложение: документы на _______ листах, в том числе:

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

_________________________________________________________________________

Заявитель: ______________________________________________________________

                           (Ф.И.О. заявителя) (подпись)

"____" _______________ 20___ г