Приложение N 4. Заявление о внесении изменений в разрешение на строительство

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на строительство"

Наименование органа местного самоуправления: __________________________________________ __________________________________________

Сведения о заявителе: __________________________________________ (Ф.И.О. физического лица (в том числе физического лица, зарегистрированного в качестве индивидуального предпринимателя), полное наименование организации и организационно-правовой формы юридического лица) в лице: (для юридических лиц) __________________________________________ (Ф.И.О. руководителя или иного уполномоченного лица) Документ, удостоверяющий личность: __________________________________________ (вид документа, серия, номер) __________________________________________ (кем, когда выдан) - для физических лиц __________________________________________ Сведения о государственной регистрации юридического лица (индивидуального предпринимателя): ОГРН (ОГРНИП) ___________________________ ИНН ______________________________________ Контактная информация: тел. ______________________________________ эл. почта _________________________________ адрес места нахождения (регистрации): __________________________________________ __________________________________________

Заявление
о внесении изменений в разрешение на строительство

В соответствии со статьей 51 Градостроительного кодекса Российской Федерации:

1. Прошу внести изменения в разрешение на строительство:

наименование объекта __________________________________________

(наименование объекта капитального строительства в соответствии с утвержденной застройщиком проектной документацией)

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

адрес объекта _________________________________________________

______________________________________________________________

кадастровый номер реконструируемого объекта ____________________

______________________________________________________________

на земельном(ых) участке(ах) с кадастровым номером: ______________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

(указываются кадастровые номера всех земельных участков, условные номера (при наличии))

2. Документы, необходимые для предоставления услуги, прилагаются.

Опись прилагаемых документов:

1) документ, обосновывающий отклонение параметров объекта капитального строительства от проектной документации, необходимость которого выявилась в процессе строительства, реконструкции такого объекта;

2) документы по перечню подпунктов 2 - 6 пункта 2.6.1. административного регламента, а также, по желанию заявителя, документы по перечню пункта 2.7.1. административного регламента. (Документы, указанные в подпунктах 1, 4, 5 пункта 2.7.1. административного регламента, прилагаются заявителем самостоятельно в случае, если указанные документы (их копии или сведения, содержащиеся в них) отсутствуют в Едином государственном реестре недвижимости или едином государственном реестре заключений.)

3. Результат услуги прошу предоставить мне/представителю (при наличии доверенности) в виде:

(отметьте только один вариант)

электронного документа, подписанного уполномоченным должностным лицом с использованием квалифицированной электронной подписи (посредством направления в личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru);

документа на бумажном носителе в министерстве (МФЦ при наличии соглашения).

4. В целях регистрации и (или) дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) прошу:

(отметьте только один вариант)

произвести регистрацию на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА);

восстановить доступ на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА);

подтвердить регистрацию учетной записи на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА)

5. В целях регистрации и дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) указывается следующая информация:

СНИЛС

номер мобильного телефона в федеральном формате:

e-mail _________________________ (если имеется)

гражданство - Российская Федерация/ ________________________________

(наименование иностранного государства)

В случае, если документ, удостоверяющий личность - паспорт гражданина РФ:

серия, номер -

кем выдан - _______________________________________________________

дата выдачи -

код подразделения - _______________________________________________

дата рождения -

место рождения - __________________________________________________

В случае, если документ, удостоверяющий личность, - паспорт гражданина иностранного государства:

дата выдачи -

дата окончания срока действия -

6. Прошу информировать меня о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) через единый личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru (для заявителей, зарегистрированных в ЕСИА) СНИЛС

(отметьте только один вариант)

ДА НЕТ

"___" _______________ 20___ год
ЗАЯВИТЕЛЬ:
______________________________ (наименование должности руководителя для юридического лица)	__________________ (личная подпись)	__________________ (фамилия и инициалы)
для юридического лица "____" ___________ 20___ г. М.П. (при наличии)

Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты "__" ____________ 20__ г.
Наименование должностного лица, принявшего документы	__________________ (подпись)	_________________ (инициалы, фамилия)