Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на строительство

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на строительство"

Наименование органа местного самоуправления: __________________________________________ __________________________________________

Сведения о заявителе: __________________________________________ (Ф.И.О. физического лица (в том числе физического лица, зарегистрированного в качестве индивидуального предпринимателя), полное наименование организации и организационно-правовой формы юридического лица) в лице: (для юридических лиц) _____________________________________________ (Ф.И.О. руководителя или иного уполномоченного лица) Документ, удостоверяющий личность: _____________________________________________ (вид документа, серия, номер) _____________________________________________ (кем, когда выдан) - для физических лиц _____________________________________________ Сведения о государственной регистрации юридического лица (индивидуального предпринимателя): ОГРН (ОГРНИП) ______________________________ ИНН__________________________________________ Контактная информация: тел. _________________________________________ эл. почта _____________________________________ адрес места нахождения (регистрации): ______________________________________________ ______________________________________________

Заявление
о выдаче разрешения на строительство

1. В соответствии со статьей 51 Градостроительного кодекса Российской Федерации прошу выдать разрешение на:
					в полном объеме		отдельного этапа
1	строительство объекта капитального строительства
	реконструкцию объекта капитального строительства
	строительство линейного объекта (объекта капитального строительства, входящего в состав линейного объекта)
	реконструкцию линейного объекта (объекта капитального строительства, входящего в состав линейного объекта)
2	Наименование объекта капитального строительства (этапа) в соответствии с утвержденной застройщиком проектной документацией
	Наименование организации, выдавшей положительное заключение экспертизы проектной документации, регистрационный номер и дата выдачи положительного заключения экспертизы проектной документации
	В случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации, реквизиты приказа об утверждении положительного заключения государственной экологической экспертизы
3	Кадастровый номер земельного участка (земельных участков), в пределах которого (которых) расположен или планируется расположение объекта капитального строительства
	Номер кадастрового квартала (кадастровых кварталов), в пределах которого (которых) расположен или планируется расположение объекта капитального строительства
	Кадастровый номер реконструируемого объекта капитального строительства
3.1	Сведения о градостроительном плане земельного участка (номер и дата, кем выдан)
3.2	Сведения о проекте планировки и проекте межевания территории в отношении линейных объектов (дата и номер решения об утверждении проекта планировки и проекта межевания территории, кем принято решение)
3.3	Сведения о проектной документации объекта капитального строительства, планируемого к строительству, реконструкции (реквизиты проектной документации, наименование организации, разработавшей проектную документацию)
4	Адрес (местоположение) объекта
5	Наименование объекта капитального строительства, входящего в состав имущественного комплекса, в соответствии с проектной документацией: (заполняется в случае выдачи разрешения на строительство сложного объекта (объекта, входящего в состав имущественного комплекса) в отношении каждого объекта капитального строительства)
	Общая площадь (кв. м):			Площадь участка (кв. м):
	Объем (куб. м):			Количество этажей (шт.):
	в том числе подземной части (куб. м):			Количество подземных этажей (шт.):
	Высота (м):			Вместимость (чел.):
6	Краткие проектные характеристики линейного объекта: (заполняется в отношении линейного объекта)
	Категория: (класс):			Протяженность:
	Мощность (пропускная способность, грузооборот, интенсивность движения):			Тип (КЛ, ВЛ, КВЛ), уровень напряжения линий электропередачи:
	Перечень конструктивных элементов, оказывающих влияние на безопасность:			Иные показатели: (указываются дополнительные характеристики, необходимые для осуществления гос. кадастрового учета объекта капитального строительства)

Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем заявлении сведениями, сообщать

в ____________________________________________________________

(наименование органа местного самоуправления)

Предупрежден(а) об ответственности за предоставление заведомо ложной информации и недостоверных данных.

2. Документы, необходимые для предоставления муниципальной услуги, прилагаются.

Опись прилагаемых документов:*

1) _______________________________________________________

2) _______________________________________________________

3) _______________________________________________________

*прилагаются документы по перечню подпунктов 2 - 6 пункта 2.6.1. административного регламента, а также по желанию заявителя документы по перечню пункта 2.7.1. административного регламента.

Документы, указанные в подпунктах 1, 4, 5 пункта 2.7.1. административного регламента, прилагаются заявителем самостоятельно в случае, если указанные документы (их копии или сведения, содержащиеся в них) отсутствуют в Едином государственном реестре недвижимости или Едином государственном реестре заключений.

3. Результат услуги прошу предоставить мне/представителю (при наличии доверенности) в виде:

(отметьте только один вариант)

электронного документа, подписанного уполномоченным должностным лицом с использованием квалифицированной электронной подписи (посредством направления в личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru);

документа на бумажном носителе в министерстве (МФЦ при наличии соглашения).

4. В целях регистрации и (или) дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) прошу:

(отметьте только один вариант)

произвести регистрацию на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА);

восстановить доступ на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА);

подтвердить регистрацию учетной записи на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА)

5. В целях регистрации и дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) указывается следующая информация:

СНИЛС

номер мобильного телефона в федеральном формате:

e-mail _________________________ (если имеется)

гражданство - Российская Федерация/ ________________________________

(наименование иностранного государства)

В случае, если документ, удостоверяющий личность - паспорт гражданина РФ:

серия, номер -

кем выдан - _______________________________________________________

дата выдачи -

код подразделения - _______________________________________________

дата рождения -

место рождения - __________________________________________________

В случае, если документ, удостоверяющий личность, - паспорт гражданина иностранного государства:

дата выдачи -

дата окончания срока действия -

6. Прошу информировать меня о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) через единый личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru (для заявителей, зарегистрированных в ЕСИА) СНИЛС

(отметьте только один вариант)

ДА НЕТ

"___" _______________ 20___ год
ЗАЯВИТЕЛЬ:
______________________________ (наименование должности руководителя для юридического лица)	__________________ (личная подпись)	__________________ (фамилия и инициалы)
для юридического лица "____" ___________ 20___ г. М.П. (при наличии)

Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты "__" ____________ 20__ г.
Наименование должностного лица, принявшего документы	__________________ (подпись)	_________________ (инициалы, фамилия)