Приложение N 1. Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты за проезд детям инвалидам, обучающимся в образовательных организациях, реализующих адаптированные основные общеобразовательные программы, имеющим статус домашний/ приходящий, проживающим в г. Жиздре и Жиздринском районе

Приложение N 1
к Положению о порядке предоставления
ежемесячной денежной выплаты
за проезд детям-инвалидам,
обучающимся в образовательных
организациях, реализующих
адаптированные основные
общеобразовательные программы,
имеющим статус домашний/приходящий,
проживающим в г. Жиздре
и Жиздринском районе.

                                      В отдел социальной защиты населения

                                      администрации муниципального района

                                                      "Жиздринский район"

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     о назначении ежемесячной денежной выплаты за проезд детям инвалидам,

обучающимся в   образовательных организациях, реализующих  адаптированные

основные   общеобразовательные   программы,   имеющим  статус   домашний/

приходящий, проживающим в г. Жиздре и Жиздринском районе.

     Я, ________________________________________________________________,

                    (Ф.И.О. заявителя, дата рождения)

     паспорт: серия ______ N ____________, выдан ________________________

     ___________________________________________________ "___" _________,

     зарегистрированный (ая) по адресу: Калужская область, ______________

     ____________________________________, тел.: ________________________

     прошу назначить моему ребенку:

     1) _________________________________________________________________

                     (Ф.И.О. ребенка, дата рождения)

     свидетельство о рождении: серия ______________ N ___________________

                                    (реквизиты свидетельства о рождении)

     учащемуся __________________________________________________________

                                 (наименование учреждения)

     ежемесячную денежную выплату за проезд детям инвалидам,  обучающимся

в образовательных  организациях,  реализующих   адаптированные   основные

общеобразовательные   программы,  имеющим   статус   домашний/приходящий,

проживающим в г. Жиздре и Жиздринском районе

     В соответствии  с  Федеральным законом   от 27.07.2006   N 152-ФЗ "О

персональных данных" я, ________________________________________________,

                                    (Ф.И.О. заявителя)

     даю согласие  на  обработку   представленных   в   ходе   назначения

ежемесячной  денежной  выплаты  персональных  данных  отделом  социальной

защиты населения.

                                                   ______________________

                                                    (подпись заявителя)

     Прошу выплачивать ежемесячную денежную   выплату   через   кредитную

организацию _____________________________________________________________

     "___" ____________ 2020 г. ________________________

                                      (подпись)

     Заявление и документы гр. __________________________________________

     принял специалист ОСЗН _____________________________________________

     "___" ____________2020 г