Приложение

Приложение
к указу Губернатора
Орловской области
от 11 декабря 2020 г. N 568

Приложение 1
к Порядку и условиям
назначения ежемесячной
денежной выплаты на ребенка
в возрасте от трех до семи
лет включительно

Форма

                            Заявление

    о назначении ежемесячной денежной выплаты на ребенка в возрасте

                 от трех до семи лет включительно

                                        В отдел (филиал) КУ ОО "Областной

                                             центр социальной защиты

                                                    населения"

                                        по ______________________________

                                                      району

                                        от ______________________________

                                                 (Ф.И.О. заявителя)

                                        _________________________________

     Прошу   предоставить  ежемесячную  денежную  выплату  на  ребенка  в

возрасте  от  трех до семи лет включительно (далее - ежемесячная выплата)

на следующих детей:

N	Фамилия, имя, отчество ребенка	Число, месяц и год рождения	Реквизиты актовой записи о рождении (номер, дата и наименование органа, составившего запись)
1
2
3
4

     Сведения о составе семьи:

N	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	СНИЛС	Степень родства *(1)	Документ, удостоверяющий личность	Дата и место рождения	Гражданство	Место жительства (по паспорту)	Место работы *(2)	ИНН налогового агента *(3)	Сведения об иных доходах *(4)	Реквизиты актовой записи о регистрации брака (номер, дата и наименование органа, составившего запись) - для супруга
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12
1 *(5)
2
3
4
5

Ежемесячную выплату прошу выплачивать через кредитную организацию:
Наименование кредитной организации
БИК кредитной организации
ИНН кредитной организации
КПП кредитной организации
Номер счета заявителя

     Я  даю  свое  согласие  на обработку в установленном порядке отделом

(филиалом)  КУ  ОО  "Областной  центр  социальной  защиты населения" моих

персональных  данных  в  целях назначения ежемесячной денежной выплаты на

ребенка в возрасте от трех до семи лет включительно.

     Обязуюсь  в  тридцатидневный  срок со дня наступления обстоятельств,

указанных  в  подпунктах "б" - "д" пункта 19 Порядка и условий назначения

ежемесячной  денежной  выплаты  на ребенка в возрасте от трех до семи лет

включительно,    известить   учреждение  социальной  защиты  населения  о

наступлении этих обстоятельств.

     Дата "______" ______________ 20____ г. ___________________________

                                                (подпись заявителя)

_________________________________________________________________________

                          Расписка-уведомление

    к заявлению о назначении ежемесячной денежной выплаты на ребенка

              в возрасте от трех до семи лет включительно

     Заявление о назначении  ежемесячной  денежной  выплаты  на ребенка в

возрасте от трех до семи лет включительно принято N ____________________.

     "_______" _________________ 20____ г. _____________________________

      (число)       (месяц)       (год)        (подпись специалиста)

     Решение  о  назначении (об отказе в назначении) ежемесячной денежной

выплаты   на  ребенка  в  возрасте  от  трех  до  семи  лет  включительно

принимается  не  позднее 20 рабочих дней со дня регистрации заявления. По

всем  вопросам,  связанным  с назначением ежемесячной денежной выплаты на

ребенка   в  возрасте  от  трех  до  семи  лет  включительно,  Вы  можете

обратиться  в  отдел  (филиал)  КУ  ОО "Областной центр социальной защиты

населения" либо по телефону __________________________________________.

    ------------------------------------------

     *(1)  Указывается  одна  из  следующих категорий: мать, отец, супруг

(супруга), несовершеннолетний ребенок, опекун.

     *(2)  Указывается  в  случае,  если  заявитель  и  (или)  его супруг

(супруга)        являются      сотрудниками    учреждений    и    органов

уголовно-исполнительной    системы    Российской    Федерации,    органов

федеральной  службы безопасности, органов государственной охраны, органов

внутренних   дел  Российской  Федерации,  таможенных  органов  Российской

Федерации,  войск  национальной  гвардии  Российской  Федерации,  органов

принудительного  исполнения  Российской  Федерации,  Главного  управления

специальных программ Президента Российской Федерации.

     *(3)  Указывается  в  случае,  если  заявитель  и  (или)  его супруг

(супруга)   являются  военнослужащими,  сотрудниками  войск  национальной

гвардии    Российской    Федерации,  органов  принудительного  исполнения

Российской  Федерации,  таможенных органов Российской Федерации, Главного

управления специальных программ Президента Российской Федерации.

     *(4)  Указываются  вид  и  размер  доходов,  сведения  о  которых не

предусмотрены  перечнем документов (сведений), необходимых для назначения

ежемесячной    выплаты  на  ребенка  в  возрасте  от  трех  до  семи  лет

включительно,   представленным  в  приложении  2  к  Порядку  и  условиям

назначения  ежемесячной выплаты на ребенка в возрасте от трех до семи лет

включительно.

     *(5) В строке 1 указываются сведения о заявителе.