Приложение N 2. Анкета заемщика и поручителя

Приложение N 2

Анкета
заемщика и поручителя

Уважаемый заемщик, просим Вас заполнить анкету собственноручно и разборчиво.

Информацию в нужных окошках, пожалуйста, отмечайте крестиком

Х

1. Информация о получаемом займе

Информация о займе
Выделенная сумма займа
Цель займа								Срок займа
Сведения о предлагаемом обеспечении
		поручительства физического лица					залог/заклад имущества

2. Сведения о заемщике

Фамилия Имя Отчество

Дата рождения

"___" __________ ___г.

Полных лет

Пол

- муж

- жен

Отношение к воинской службе

- невоеннообязанный

- отслужил / запас

- военнослужащий

ИНН

N

Кем выдано:

Дата выдачи:

Страховое свидетельство ПФ

N

Кем выдано:

Дата выдачи:

Наименование документа удостоверяющего личность

- паспорт

- иной _____________________________

Серия

номер

дата выдачи

кем выдан:

Адрес регистрации (прописки)

Индекс, область

населённый пункт

Улица

Дом

Корпус

квартира

Адрес фактического проживания

- в собственном жилье

- по найму

- у родственников

индекс, область

населённый пункт

Улица

Дом

Корпус

квартира

Контактная информация

домашний телефон

мобильный телефон

рабочий телефон

адрес электронной почты

Семейное положение

- женат / замужем

- разведен (а)

Наличие свидетельства о заключении брака

- нет

- холост / не замужем

вдовец/вдова

- да

Ф.И.О. супруга (и)

Место работы супруга (и)

должность

Состав семьи, количество

Иждивенцы, количество

Информация о доходах Заемщика

Наименование организации-работодателя

Адрес организации

Телефон

Должность в настоящий момент

Стаж работы в организации

Организационно-правовая форма

- комм, организация

- бюджетная организация

- индивидуальный предприниматель

- организация

Источники доходов

- основная зарплата

- дополнит, зарплата, премии, гонорары

- сдача в аренду недвижимости

- проценты, страховые выплаты

- дивиденды

- иные доходы

Доход Супруга (и)

Доход семьи Совокупный

Предыдущее место работы, должность

Телефон

Информация об обязательствах Заемщика

Непогашенные кредиты и ссуды

- нет

- есть, остаток долга _______________________________

ежемесячный платеж ______________________________________________________

кредитор:

срок

Поручительства

- нет

- есть, сумма поручительства __________________________________

ежемесячный платеж ____________________________________________________________________

кредитор:

срок

Алименты

- нет

- есть, в сумме

Плата за обучение

- нет

- есть, в сумме

страховые выплаты

- нет

- есть, в сумме

Удержания по решению суда

- нет

- есть, в сумме

Прочие выплаты

- нет

- есть, в сумме

Информация о наличии собственности и других активов

Недвижимость (дом, квартира, комната, дача, земля)

- нет

- есть, объект недвижимости _______________________________________ Адрес ___________________________________________________________ наличие других собственников ______________________________________

наличие страхования

- нет

- есть страховщик _________________________________________________ тип страховки, страховая сумма ______________________________________

Транспорт

- нет

- марка

модель

год выпуска

наличие страхования

- нет

- есть страховщик _________________________________________________ тип страховки, страховая сумма ______________________________________

Ценные бумаги

- нет

- есть: количество, наименование, эмитент ____________________________________

Средства на банковских счетах

- нет

- есть: наименование банка ___________________________________________ вид счета/пластиковой карты __________________________________________

Другие ликвидные активы

- нет

- есть

Другие сведения

Имеются ли решения суда, которые Вы не исполнили?

- нет

- да

Находитесь ли Вы под судом или следствием?

- нет

- да

Предъявлены ли к Вам иски в порядке гражданского судопроизводства?

- нет

- да

Привлекались ли Вы к уголовной ответственности?

- нет

- да

Предпринимаете ли Вы действия по получению кредитов в других банках (кредитных учреждениях)?

- нет

- да

Сведения о поручителе

Фамилия Имя Отчество

Дата рождения

"___" __________ ___г.

Полных лет

Пол

- муж

- жен

Отношение к воинской службе

- невоеннообязанный

- отслужил / запас

- военнослужащий

ИНН

N

Кем выдано:

Дата выдачи:

Страховое свидетельство ПФ

N

Кем выдано:

Дата выдачи:

Наименование документа удостоверяющего личность

- паспорт

- иной _____________________________

Серия

номер

дата выдачи

кем выдан:

Адрес регистрации (прописки)

Индекс, область

населённый пункт

Улица

Дом

Корпус

квартира

Адрес фактического проживания

- в собственном жилье

- по найму

- у родственников

индекс, область

населённый пункт

Улица

Дом

Корпус

квартира

Контактная информация

домашний телефон

мобильный телефон

рабочий телефон

адрес электронной почты

Семейное положение

- женат / замужем

- разведен (а)

Наличие свидетельства о заключении брака

- нет

- холост / не замужем

вдовец/вдова

- да

Информация о доходах Поручителя

Наименование организации-работодателя

Адрес организации

Телефон

Должность в настоящий момент

Стаж работы в организации

Организационно-правовая форма

- комм, организация

- бюджетная организация

- индивидуальный предприниматель

- организация

Источники доходов

- основная зарплата

- дополнит, зарплата, премии, гонорары

- сдача в аренду недвижимости

- проценты, страховые выплаты

- дивиденды

- иные доходы

Предыдущее место работы, должность

Телефон

Информация об обязательствах Поручителя

Непогашенные кредиты и ссуды

- нет

- есть, остаток долга _______________________________

ежемесячный платеж ______________________________________________________

кредитор:

срок

Поручительства

- нет

- есть, сумма поручительства __________________________________

ежемесячный платеж ____________________________________________________________________

кредитор:

срок

Заложенное имущество

- нет

- есть, вид залога ____________________________________________

кредитор:

срок

Алименты

- нет

- есть, в сумме

Плата за обучение

- нет

- есть, в сумме

страховые выплаты

- нет

- есть, в сумме

Удержания по решению суда

- нет

- есть, в сумме

Прочие выплаты

- нет

- есть, в сумме

Другие сведения

Имеются ли решения суда, которые Вы не исполнили?

- нет

- да

Находитесь ли Вы под судом или следствием?

- нет

- да

Предъявлены ли к Вам иски в порядке гражданского судопроизводства?

- нет

- да

Привлекались ли Вы к уголовной ответственности?

- нет

- да

Предпринимаете ли Вы действия по получению кредитов в других банках (кредитных учреждениях)?

- нет

- да

Заполнив и подписав настоящую Анкету:

- Я ознакомлен с условиями предоставления займа.

- В случае принятия отрицательного решения по вопросу предоставления займа, АО ФАПК "Туймаада" не обязан возвращать мне настоящую Анкету.

- Я подтверждаю, что сведения, указанные в настоящей Анкете, являются верными и точными на нижеуказанную дату и обязуюсь незамедлительно уведомить АО ФАПК "Туймаада" в случае изменения указанных сведений, а также при возникновении/изменении любых обстоятельств, способных повлиять на выполнение мной или АО ФАПК "Туймаада" обязательств по займу, который может быть предоставлен на основании данной Анкеты.

- Любые сведения, содержащиеся в заявлении-анкете, могут быть в любое время проверены и перепроверены АО ФАПК "Туймаада"

Подпись Заемщика ____________________________ ___________________________

                         (подпись)                      (Ф.И.О.)

Подпись Поручителя ____________________________ _________________________

                         (подпись)                      (Ф.И.О.)

                                       "___" __________________ 2020 года