Приложение N 4. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 4

Согласие
на обработку персональных данных

_________________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество)

___________ серия _____________ N ____________ выдан ____________________

         (вид) основного документа, удостоверяющий личность)

_________________________________________________________________________

                            (кем и когда)

зарегистрированный (ая) по месту жительства по адресу: __________________

_________________________________________________________________________

действуя в своих  интересах и (или) в качестве  законного представителя в

интересах своих несовершеннолетних детей: _______________________________

_________________________________________________________________________

   (Ф.И.О.  наименование  документа,  серия. N. сведения о дате выдачи

                      документа и выдавшем его органе)

Ф.И.О. доверенного лица: ________________________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество)

___________ серия _____________ N ____________ выдан ____________________

           (вид основного документа, удостоверяющий личность)

_________________________________________________________________________

                            (кем и когда)

номер доверенности ________________ дата выдачи доверенности ____________

в  соответствии   с  ч. 4  ст. 9   Федерального  закона  "О  персональных

данных"  от  27.07.2006  N 152-ФЗ, даю согласие МКУ "Департамент жилищных

отношений"  городского  округа  "город  Якутск",  находящемуся по адресу:

г. Якутск,   ул. Дзержинского,  д. 21,  на  обработку  моих  персональных

данных  (включая получение от меня и / или от любых третьих лиц, с учетом

требований    действующего    законодательства  Российской  Федерации)  и

подтверждаю  что,  давая такое согласие, я действую своей волей и в своем

интересе.

В целях постановки  на учет или получения  социальной  выплаты  в  рамках

подпрограммы ____________________________________________________________

                            (наименование подпрограммы)

Согласие дается на обработку персональных данных, в частности:

- паспортные данные; свидетельство о рождении (для детей до 14 лет); свидетельство ИНН; СНИЛС; акты гражданского состояния; сведения о регистрационном учете по месту жительства, пребывания; правоустанавливающие документы на недвижимость; правоустанавливающие документы на земельный участок; сведения о доходах; сведения о трудовой деятельности; документы, подтверждающие расходные обязательства, в том числе коммунальные платежи, алименты, платежи по кредитам и иные расходы; сведения о кредиторских обязательствах; справок с учреждений.

Обработку персональных данных по поручению оператора может осуществлять:

____________________________         ____________________________________

    (фамилия, имя, отчество)               (должность сотрудника)

г. Якутск, ул. Дзержинского, д. 21

с  использованием  средств  автоматизации  или  без  использования  таких

средств,  совершая  действия  по  сбору, хранению, уточнению (обновлению,

изменению),  извлечению, использованию, передаче (предоставление, доступ)

персональных    данных  путем  межведомственных  запросов,  подготовки  к

рассмотрению  и  обсуждения  на заседании уполномоченной межведомственной

комиссии  Окружной администрации. Перечень учреждений (лиц) которым могут

быть    направлены  персональные  сведения:  Министерство  архитектуры  и

строительного  комплекса Республики Саха (Якутия), Управление Федеральной

службы  государственной регистрации, кадастра и картографии по Республике

Саха  (Якутия), ГАО Многофункциональный центр РС (Я), ПАО "Сбербанк", АКБ

"Алмазэргиэнбанк"  АО,  ГУП  ФАПК "Туймаада", члены постоянно действующей

комиссии Окружной администрации города Якутска.

Права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.

"___" _______________ 20___ г.   _______________   ______________________

           (дата)                   (подпись)             (Ф.И.О)