Приложение N 1. Заявление-анкета на участие в мероприятии "Индивидуальное жилищное строительство"

Приложение N 1

Заявление-анкета
на участие в мероприятии "Индивидуальное жилищное строительство"

Прошу рассмотреть и учесть мое заявление для участия в подпрограмме "Индивидуальное жилищное строительство", как удовлетворяющего требованиям Подпрограммы:

1. Сведения об Участниках программы (супруг, супруга)

Ф.И.О.

Дата рождения

Место рождения

Паспорт серия

кем выдан

когда выдан

N

Адрес регистрации (по паспорту, прописка):

Собственное, по найму, у родственников

телефон

(Выделить, если у родственников прописать степень родства)

сот. тел.

Семейное положение: Холост / не замужем В разводе Женат / замужем Вдовец / Вдова

Брачный контракт Да Нет

Дети количество их возраст

Ф.И.О.

Дата рождения

Место рождения

Паспорт серия

кем выдан

когда выдан

N

Адрес регистрации (по паспорту, прописка):

Собственное, по найму, у родственников

телефон

(Выделить, если у родственников прописать степень родства)

сот. тел.

Семейное положение: Холост / не замужем В разводе Женат / замужем Вдовец / Вдова

Брачный контракт Да Нет

Дети количество их возраст

Лица {члены семьи)	Степень родства	Дата рождения

Получали ли Вы и (или) члены Вашей семьи социальную выплату на улучшение жилищных условий с использованием средств муниципального, республиканского, федерального бюджетов ранее?			Да
			Нет

Информация о строительстве ИЖС

Какой дом планируете строить?			Благоустроенный
			Не благоустроенный

Нижеподписавшийся Участник Подпрограммы согласен с тем, что:

1. Все сведения, содержащиеся в настоящем Заявлении-анкете, а также все затребованные МКУ "ДЖО" документы предоставлены исключительно для проверки соответствия условиям участия в Подпрограмме.

2. МКУ "ДЖО" оставляет за собой право проверки любой сообщаемой Заявителем о себе информации, а копии и оригиналы предоставленных Заявителем документов и оригинал Заявления будут храниться в МКУ "ДЖО", даже если Участник Подпрограммы не будет включен в списки получателей субсидии.

3. Принятие МКУ "ДЖО" данного Заявления к рассмотрению, а также возможные расходы Заявителя, связанные с предоставлением документов для участия в Подпрограмме, не является обязательством МКУ "ДЖО" зачислить Участника Подпрограммы в списки получателей субсидии.

4. В случае выявления сведений, не соответствующих указанным в заявлении, МКУ "ДЖО" оставляет за собой право принять решение о снятии с учета Заявителя в установленном законом порядке. Подтверждаю, что сведения, содержащиеся в настоящем Заявлении-Анкете, являются верными на нижеуказанную дату и обязуюсь незамедлительно уведомить МКУ "ДЖО" в случае изменения указанных сведений, а также о любых обстоятельствах, способных повлиять на выполнение мной или МКУ "ДЖО" обязательств по участию в Подпрограмме.

Ф.И.О. Участников Подпрограммы (супруг, супруга)	Подпись	Дата

Ф.И.О. принявшего заявление _____________________________________________

Дата "___" _________________ 20___ года         Подпись _________________