Приложение N 5. Согласие субъекта персональных данных на передачу его персональных данных третьим лицам

Приложение N 5

Согласие
субъекта персональных данных на передачу его персональных данных третьим лицам*

Я, ______________________________________________________________________

                          (фамилия, имя и отчество)

проживающий (ая) по адресу ______________________________________________

                                        (адрес регистрации)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (документ, удостоверяющий личность, серия, номер,

                       кем выдан и дата выдачи)

даю свое согласие Государственному автономному учреждению "Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг в Республике Саха (Якутия)", расположенному по адресу: г. Якутск, ул. Аммосова. д. 18, на передачу моих персональных данных, содержащих: фамилию, имя, отчество; паспортные данные; ИНН, адрес и площадь приобретенного помещения, сумму, год и основание предоставления государственной или муниципальной поддержки, наименование органа, предоставившего указанную поддержку.

_________________________________________________________________________

                (указывается наименование и юр. адрес органа)

_________________________________________________________________________

в целях предоставления сведений из единого реестра получателей государственной и муниципальной поддержки на приобретение жилых помещений в соответствии с Постановлением Правительства Республики Саха (Якутия) от 31.12.2010 г. N 604 в письменной и / или электронной форме.

Срок действия настоящего согласия _______________________________________

                                      (указать срок действия согласия)

Я, оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку ГАУ "МФЦ РС (Я)".

Всю ответственность за неблагоприятные последствия отзыва согласия беру на себя.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", с документами, устанавливающими порядок обработки персональных данных, а также с моими правами и обязанностями в этой области.

"___" _______________ 20___ г.   _______________ /______________________/

           (дата)                   (подпись)             (Ф.И.О.)

Подпись ____________________________________________________ подтверждаю.

_________________________   ________________   __________________________

Должность ответственного        подпись           инициалы и фамилия

       сотрудника

Дата, печать

------------------------------

* Согласие на передачу персональных данных несовершеннолетних лиц подписывают их родители (законные представители).