Приложение N 5. Опросный лист собственников помещений в многоквартирном жилом доме

Приложение N 5
к административному регламенту

Примерная форма

Опросный лист
собственников помещений в многоквартирном жилом доме
N __________, ул. (пр.) ______________________________
города Кемерово Кемеровской области
о проведении реконструкции

Настоящий опросный лист отражает мнение собственников помещений в многоквартирном жилом доме по вопросу проведения реконструкции многоквартирного жилого дома N ______, ул. (пр.) __________________ г. Кемерово Кемеровской области в соответствии с проектом, __________________________________________________________________

(указать реквизиты проекта : наименование организации, изготовившей проект, шифр проекта, дату изготовления) или указать работы, которые будут проведены в результате реконструкции)

Проводимые работы повлекут уменьшение общего имущества собственников, а именно:

________________________________________________________________

(указать какое имущество и показатели его уменьшения).

Подписи всех собственников помещений многоквартирного жилого дома:

N п\п	Ф.И.О. собственника	Реквизиты документа, подтверждающего право собственности	Согласен/ Не согласен	Подпись, дата подписания