Приложение 4

Приложение 4
к приказу департамента
здравоохранения области
от "14" 12.2020 N 619

"Утверждена
приказом
Департамента здравоохранения
Вологодской области
от 13 сентября 2018 года N 540
(приложение 5)

                                                                    Форма

                                            в департамент здравоохранения

                                            Вологодской области

                                            от __________________________

                                            Адрес: ______________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                   о предоставлении сведений о лицензии

                на осуществление медицинской деятельности

     Прошу предоставить сведения о лицензии на осуществление  медицинской

деятельности: ___________________________________________________________

                      (номер, дата регистрации лицензии и (или)

_________________________________________________________________________

        полное наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального

                                предпринимателя)

Форма и способ получения выписки из реестра лицензий	____* на бумажном носителе лично;
	____* на бумажном носителе, направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении;
	____* в форме электронного документа

______________________________

* Нужное указать.

"__" _____________ 20__ г.          ____________ ________________________

                                      (подпись)          (Ф.И.О.)".