Приложение 1

Приложение 1
к приказу департамента
здравоохранения области
от "14" 12.2020 N 619

"Утверждено
приказом
департамента здравоохранения
Вологодской области
от 13 сентября 2018 года N 540
(приложение 1)

                                                                    Форма

Регистрационный номер: __________________________ от ____________________

                                      в департамент

                                      здравоохранения Вологодской области

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

                         о предоставлении лицензии

1.	Полное наименование юридического лица.Фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование* юридического лица
3.	Фирменное наименование* юридического лица
4.	Организационно-правовая форма юридического лица
5.	Место нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса).Место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
6.	Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
7.	Адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса)	1.
		2.
		3.
8.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
9.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ (об индивидуальном предпринимателе - в ЕГРИП)
		(наименование регистрирующего органа)
		ГРН _____________________________________
		Дата внесения записи _____________________
10.	Идентификационный номер налогоплательщика
11.	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе
		(наименование налогового органа)
		ГРН _____________________________________
		Дата внесения записи _____________________
12.	Контактный телефон (факс)
13.	Адрес электронной почты
14.	Направление в электронной форме информации по вопросам лицензирования	____* требуется на адрес электронной почты;
		____* не требуется
15.	Форма получения уведомления о предоставлении лицензии	____* на бумажном носителе, направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении;
		____* в форме электронного документа
16.	Форма получения выписки из реестра лицензий	____* на бумажном носителе, направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении (предоставляется за плату); ____* в форме электронного документа

______________________________

* нужное указать.

в лице __________________________________________________________________

       (Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или иного лица,

           имеющего право действовать от имени этого юридического

                  лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

действующего на основании _______________________________________________

                               (документ, подтверждающий полномочия)

просит предоставить лицензию на  осуществление  медицинской  деятельности

(за  исключением  указанной  деятельности,  осуществляемой   медицинскими

организациями  и  другими  организациями,  входящими  в  частную  систему

здравоохранения,  на  территории  инновационного  центра  "Сколково")  на

перечень работ (услуг) согласно приложению N 1 к заявлению.

     Достоверность сведений, в представленных заявлении, приложениях N 2,

3, 4, 5 к заявлению и прилагаемых документах, подтверждаю.

"__" ____________ 20__ г.

_____________________________________________        ____________________

(наименование должности и Ф.И.О. руководителя             (подпись)

 юридического лица или иного лица, имеющего

 право действовать от имени этого юридического

 лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

 М.П. (при наличии)

Приложение 1
к заявлению
о предоставлении лицензии

                Перечень заявляемых работ (услуг)

           для осуществления медицинской деятельности

_________________________________________________________________________

 (наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя,

                 адрес осуществления деятельности)

N п/п	Работы (услуги)	Примечание
1	2	3

_____________________________________________        ____________________

(наименование должности и Ф.И.О. руководителя             (подпись)

 юридического лица или иного лица, имеющего

 право действовать от имени этого юридического

 лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

 М.П. (при наличии)

Приложение 2
к заявлению
о предоставлении лицензии

                                Сведения

                 о документах, подтверждающих наличие

           у соискателя лицензии на праве собственности или

         на ином законном основании зданий, строений, сооружений

         и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных

         работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином

                 государственном реестре недвижимости

Наименование документа	Орган, выдавший документ	Субъект (субъекты) права	Вид права	Объект права с указанием адреса и площади помещения	Дата выдачи	N документа

_____________________________________________        ____________________

(наименование должности и Ф.И.О. руководителя             (подпись)

 юридического лица или иного лица, имеющего

 право действовать от имени этого юридического

 лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

 М.П. (при наличии)

Приложение 3
к заявлению
о предоставлении лицензии

                        Сведения о государственной

              регистрации медицинских изделий (оборудования,

              аппаратов, приборов, инструментов),необходимых

              для выполнения соискателем лицензии заявленных

                   работ (услуг) (отдельно для каждого

                           обособленного объекта)

По адресу места осуществления медицинской деятельности: _________________

_________________________________________________________________________

Наименование видов работ (услуг)	Наименование медицинских изделий	Сведения о регистрационных удостоверениях
		номер	дата регистрации	производитель

_____________________________________________            ________________

(наименование должности и Ф.И.О. руководителя               (подпись)

 юридического лица или иного лица, имеющего

 право действовать от имени этого юридического

 лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

 М.П. (при наличии)

Приложение 4
к заявлению
о предоставлении лицензии

                         Сведения о квалификации

              работников юридического лица/индивидуального

           предпринимателя в соответствии с работами и услугами

                           по специальностям

_________________________________________________________________________

(наименование и адрес учреждения. Ф.И.О. индивидуального предпринимателя.

    Сведения о работниках предоставляются на каждый обособленный объект)

Наименование работ и услуг по специальностям	Ф.И.О. врачей, медицинских сестер	Сведения о трудовых договорах со специалистами (N трудового договора, дата)	Сведения об образовании (наименование учебного заведения, год окончания, N документа, специальность; наименование учебного заведения, даты прохождения специализации, N документа, специальность; усовершенствования за последние 5 лет: наименование учебного заведения, наименование темы, количество часов, дата; сертификат - N документа, дата выдачи (продления), специальность)
			диплом об образовании	специализация	усовершенствование, сертификат	стаж работы (для руководителей юридического лица, индивидуального предпринимателя)

____________________________________________

(специалист отдела кадров - Ф.И.О., подпись)

_____________________________________________            ________________

(наименование должности и Ф.И.О. руководителя               (подпись)

 юридического лица или иного лица, имеющего

 право действовать от имени этого юридического

 лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

 М.П. (при наличии)

Приложение 5
к заявлению
о предоставлении лицензии

                     Сведения о наличии выданного

       в установленном порядке санитарно-эпидемиологического

       заключения о соответствии санитарным правилам зданий,

       строений, сооружений и (или) помещений, необходимых

               для выполнения заявленных работ (услуг)

_________________________________________________________________________

   (наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя,

                  адрес осуществления деятельности)

Разрешенные виды работ (услуг)	N документа	Дата выдачи	Орган, выдавший документ

_____________________________________________            ________________

(наименование должности и Ф.И.О. руководителя               (подпись)

 юридического лица или иного лица, имеющего

 право действовать от имени этого юридического

 лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

 М.П. (при наличии)".