Приложение 6

Приложение 6
к приказу департамента
здравоохранения области
от "14" 12.2020 N 619

"Утверждено
приказом
Департамента здравоохранения
Вологодской области
от 13 сентября 2018 года N 540
(приложение 10)

                                                                    Форма

На бланке департамента

                                УВЕДОМЛЕНИЕ

                о переоформлении лицензии на осуществление

                         медицинской деятельности

     В соответствии с Федеральным законом от 4 мая 2011  года  N 99-ФЗ "О

лицензировании    отдельных     видов    деятельности",    постановлением

Правительства  Российской  Федерации от 16  апреля  2012  года  N 291  "О

лицензировании  медицинской  деятельности   (за   исключением   указанной

деятельности,   осуществляемой  медицинскими   организациями  и   другими

организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории

инновационного центра "Сколково")", приказом департамента от ____________

N _________

     переоформлена лицензия на  осуществление  медицинской  деятельности:

регистрационный N _________, дата регистрации ______________ на лицензию:

регистрационный номер ______________________, дата регистрации __________

действует бессрочно,

_________________________________________________________________________

 (наименование юридического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя,

юридический адрес/адрес места жительства индивидуального предпринимателя)

________________________________________________________________________,

ИНН ____________________________________________________________________,

ОГРН ___________________________________________________________________,

Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности: _________.

Работы (услуги):

Начальник департамента

/заместитель начальника

департамента                _________________ ___________________________

                                (подпись)                (Ф.И.О.)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)".