Приложение 2

Приложение 2
к приказу департамента
здравоохранения области
от "14" 12.2020 N 619

"Утверждена
приказом
Департамента здравоохранения
Вологодской области
от 13 сентября 2018 года N 540
(приложение 2)

                                                                    Форма

Регистрационный номер: __________________________ от ____________________

                                      в департамент

                                      здравоохранения Вологодской области

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                      о переоформлении лицензии

           N _______, предоставленной __________________________________,

                                    (наименование лицензирующего органа)

           от "__" _____________ 20__ г. по _____________________________

в связи с:

_________* реорганизацией юридического лица в форме преобразования

_________* реорганизацией юридических лиц в форме слияния

_________* изменением наименования юридического лица или имени,  фамилии,

отчества индивидуального предпринимателя

_________* изменением   реквизитов  документа,  удостоверяющего  личность

индивидуального предпринимателя

_________* изменением   места  нахождения  юридического  лица  или  места

жительства индивидуального предпринимателя

_________* изменением адресов мест осуществления  юридическим  лицом  или

индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности

_________* изменением перечня  выполняемых  работ  (услуг),  составляющих

лицензируемый вид деятельности

_________* изменением в  соответствии  с   нормативным   правовым   актом

Российской Федерации  наименования   лицензируемого   вида  деятельности,

перечней работ, услуг, которые    выполняются,   оказываются  в   составе

конкретных видов деятельности, если необходимость переоформления лицензии

определена этим нормативным правовым актом.

                               Заявитель

	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате или его правопреемнике
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица Ф.И.О., паспортные данные индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование*
3.	Фирменное наименование*
4.	Место нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса).Место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5.	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, предусмотренные лицензией (с указанием почтового индекса); при намерении лицензиата внести изменения в предусмотренный лицензией перечень выполняемых работ (услуг), указываются сведения о работах (услугах), выполнение, оказание которых лицензиатом прекращаются с указанием даты и адреса деятельности до которому эта деятельность прекращена;	адрес:
		виды работ (услуг) указываются в приложении 1 к заявлению
	в случае прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест ее осуществления, предусмотренным лицензией, указываются адреса, по которым прекращена деятельность и дата, с которой фактически она прекращена	основание изменения:
6.	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием почтового индекса)	адрес:
		виды работ (услуг) указываются в приложении 1 к заявлению
	При намерении лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не предусмотренного лицензией, указываются этот адрес и сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при осуществлении медицинской деятельности по этому адресу. При намерении лицензиата выполнять работы (услуги), составляющие лицензируемый вид деятельности, не предусмотренные лицензией, указываются сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при выполнении данных работ	сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при осуществлении медицинской деятельности: а) сведения, подтверждающие наличие принадлежащих на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости. В случае, если такие права зарегистрированы в указанном реестре, - сведения об этих зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещениях указываются в Приложении 2 к заявлению; б) сведения, подтверждающие наличие принадлежащих на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг):
		в) сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг):
		N ____________________________________
		дата __________________________________
		орган, выдавший документ _______________
		г) сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг) указываются в приложении 3 к заявлению; д ) сведения, подтверждающие наличие у работников лицензиата необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) профессионального образования и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием) указываются в приложении 4 к заявлению; е) сведения, подтверждающие наличие у лицензиата работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов) и имеющих необходимое профессиональное образование и (или) квалификацию, либо наличие договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности:
7.	ОГРН
8.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр юридических лиц, Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей
		(наименование регистрирующего органа)
		ГРН __________________________________
		Дата внесения записи ___________________
9.	Идентификационный номер налогоплательщика
10.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе
		(наименование налогового органа)
		ГРН ___________________________________
		Дата внесения записи ___________________
11.	Данные документа, подтверждающего внесение изменений в сведения о юридическом лице или индивидуальном предпринимателе, содержащиеся в Едином государственном реестре юридических лиц, Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей
		(наименование регистрирующего органа)
		ГРН ___________________________________
		Дата внесения записи ___________________
12.	Контактный телефон, адрес электронной почты
13.	Направление в электронной форме информации по вопросам переоформления лицензии	______* требуется на адрес электронной почты;
		______* не требуется
14.	Форма получения выписки из реестра лицензий	______* на бумажном носителе, направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении;
		______* в форме электронного документа
15.	Форма получения уведомления о переоформлении лицензии	______* на бумажном носителе, направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении (предоставляется за плату);
		______* в форме электронного документа

______________________________

* нужное указать.

в лице __________________________________________________________________

       (Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или иного лица,

           имеющего право действовать от имени этого юридического

                  лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

действующего на основании _______________________________________________

                               (документ, подтверждающий полномочия)

просит переоформить лицензию на осуществление медицинской деятельности на

перечень работ (услуг) согласно приложению N 1 к заявлению.

     Достоверность сведений в  представленных  заявлении,  приложениях  к

заявлению N 2, 3, 4 и прилагаемых документах, подтверждаю.

"__" ____________ 20__ г.

_____________________________________________        ____________________

(наименование должности и Ф.И.О. руководителя             (подпись)

 юридического лица или иного лица, имеющего

 право действовать от имени этого юридического

 лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

 М.П. (при наличии)

Приложение 1
к заявлению
о переоформлении лицензии

                Перечень заявляемых работ (услуг)

           для осуществления медицинской деятельности

_________________________________________________________________________

 (наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя,

                 адрес осуществления деятельности)

N п/п	Работы (услуги)	Примечание
1	2	3

_____________________________________________        ____________________

(наименование должности и Ф.И.О. руководителя             (подпись)

 юридического лица или иного лица, имеющего

 право действовать от имени этого юридического

 лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

 М.П. (при наличии)

Приложение 2
к заявлению
о переоформлении лицензии

                                Сведения

                 о документах, подтверждающих наличие

           у соискателя лицензии на праве собственности или

         на ином законном основании зданий, строений, сооружений

         и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных

         работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином

                 государственном реестре недвижимости

Наименование документа	Орган, выдавший документ	Субъект (субъекты) права	Вид права	Объект права с указанием адреса и площади помещения	Дата выдачи	N документа

_____________________________________________        ____________________

(наименование должности и Ф.И.О. руководителя             (подпись)

 юридического лица или иного лица, имеющего

 право действовать от имени этого юридического

 лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

 М.П. (при наличии)

Приложение 3
к заявлению
о переоформлении лицензии

                        Сведения о государственной

              регистрации медицинских изделий (оборудования,

              аппаратов, приборов, инструментов),необходимых

              для выполнения соискателем лицензии заявленных

                   работ (услуг) (отдельно для каждого

                           обособленного объекта)

По адресу места осуществления медицинской деятельности: _________________

_________________________________________________________________________

Наименование видов работ (услуг)	Наименование медицинских изделий	Сведения о регистрационных удостоверениях
		номер	дата регистрации	производитель

_____________________________________________            ________________

(наименование должности и Ф.И.О. руководителя               (подпись)

 юридического лица или иного лица, имеющего

 право действовать от имени этого юридического

 лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

 М.П. (при наличии)

Приложение 4
к заявлению
о переоформлении лицензии

                         Сведения о квалификации

         работников юридического лица/квалификации индивидуального

            предпринимателя в соответствии с заявляемыми видами

                               работ (услуг)

               (отдельно для каждого обособленного объекта)

По адресу места осуществления медицинской деятельности: _________________

_________________________________________________________________________

Наименование работ и услуг по специальностям	Ф.И.О. врачей, медицинских сестер	Сведения о трудовых договорах со специалистами (N трудового договора, дата)	Сведения об образовании (для диплома - наименование учебного заведения, год окончания, серия, номер документа, специальность; для специализации - наименование учебного заведения, дата окончания, серия, номер документа, специальность; для усовершенствований - дата, наименование учебного заведения, наименование темы, количество часов; для сертификата - серия, номер, дата выдачи, специальность, сведения о продлении)
			диплом об образовании	специализация	усовершенствование, сертификат	стаж работы (для руководителей/уполномоченных, руководителей структурных подразделений и индивидуальных предпринимателей)

_____________________________________________            ________________

(наименование должности и Ф.И.О. руководителя               (подпись)

 юридического лица или иного лица, имеющего

 право действовать от имени этого юридического

 лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

 М.П. (при наличии)".