Приложение. Заявление о предоставлении меры социальной поддержки

Приложение
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Предоставление дополнительной
меры социальной поддержки в виде
ежемесячной денежной компенсации
за наем жилого помещения"

                                         Руководителю государственного

                                         казенного учреждения Ненецкого

                                         автономного округа "Отделение

                                         социальной защиты населения"

                                         ________________________________

                                               (инициалы, фамилия)

                                         от _____________________________

                                              (фамилия, имя, отчество

                                               заявителя) основания)

                                         ________________________________

                                             (паспорт, серия, номер)

                                         ________________________________

                                               (кем и когда выдан)

                                         ________________________________

                                            (орган, выдавший паспорт)

                                         ________________________________

                                               (адрес регистрации)

                                         ________________________________

                                                     (телефон)

                                Заявление

                о предоставлении меры социальной поддержки

      В соответствии с частью 2 статьи 37.2 закона Ненецкого  автономного

      округа  от  11.12.2002  N  382-ОЗ  "О  здравоохранении  в  Ненецком

 автономном  округе"  прошу  предоставить  дополнительную меру социальной

 поддержки  в  виде  ежемесячной  денежной  компенсации  за  наем  жилого

 помещения.

      Денежные  средства  прошу  перечислить  на  мой  счет  в  кредитной

 организации

 _______________________________________________________________________.

  (указать номер банковского счета и наименование кредитной организации)

      К заявлению прилагаю:

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 "___" __________ 20__ г. _________________ _____________________________

                         (подпись заявителя)    (расшифровка подписи)

 Примечание:

      Выражаю согласие (далее - согласие) на обработку моих  персональных

 данных   (сбор,   систематизацию,   накопление,   хранение,   уточнение,

 использование,   распространение  (передачу  определенному  кругу  лиц),

 блокирование, уничтожение) как с использованием  средств  автоматизации,

 так  и  без  использования  таких  средств  в  целях предоставления меры

 социальной  поддержки  и  с  целью статистических исследований. Перечень

 персональных  данных, на  обработку  которых дается согласие, включает в

 себя   любую   информацию,   представляемую   в   заявлении   и   других

 представляемых в уполномоченный орган документах в указанных выше целях.

 Согласие  действует  в течение 3 (трех) лет.  Заявитель  может  отозвать

 настоящее   согласие   путем   направления   письменного   заявления   в

 уполномоченный  орган,  в  этом  случае  уполномоченный орган прекращает

 обработку   персональных   данных,   а   персональные   данные  подлежат

 уничтожению  не  позднее  чем  через  3 (три) года  с  даты  прекращения

 обязательств  сторон. Заявитель  соглашается  с  тем, что указанные выше

 персональные данные являются необходимыми для заявленной цели обработки.

      Обязуюсь  в  десятидневный   срок   уведомлять  в  письменной форме

 Учреждение о наступлении следующих обстоятельств:

      1) о расторжении договора о целевом обучении;

      2) о предоставлении академического отпуска;

      3) об отчислении из учебного заведения;

      4) о предоставлении  в  муниципальном  образовании,  на  территории

 которого  прохожу  обучение, жилой  площади  в общежитии, о приобретении

 жилого  помещения в указанном муниципальном образовании в собственность.

      Обязуюсь вернуть  излишне  выплаченные  мне  денежные   средства, в

 случае наступления вышеуказанных обстоятельств.

 "___" __________ 20__ г. ___________________ ___________________________

                          (подпись заявителя)    (расшифровка подписи)