Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 2
к постановлению Правительства
Сахалинской области
от 11 декабря 2020 г. N 571
"Форма N 1
к Порядку предоставления единовременной денежной
выплаты на возмещение части затрат за приобретенное
твердое топливо (уголь, дрова) гражданам (семьям),
проживающим на территории Сахалинской области
в домах, не имеющих централизованного теплоснабжения,
утвержденному постановлением
Правительства Сахалинской области
от 27 декабря 2018 г. N 654
Государственное казенное учреждение
"Центр социальной поддержки
Сахалинской области"
_____________________________________
_____________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
проживающего по адресу:
_____________________________________
_____________________________________
дата рождения _______________________
документ, удостоверяющий личность:
наименование: _______________________
серия _________ N ___________________
выдан (когда и кем) _________________
_____________________________________
СНИЛС _______________________________
телефон _____________________________
электронная почта (при наличии):
_____________________________________
_____________________________________
____________________________________,
(Ф.И.О. представителя заявителя)
дата рождения _______________________
документ, удостоверяющий личность:
наименование: _______________________
серия _________ N ___________________
выдан (когда и кем) _________________
_____________________________________
реквизиты документа, подтверждающего
полномочия:
наименование: _______________________
серия _____________ N _______________
выдан (когда и кем) _________________
_____________________________________
телефон _____________________________
электронная почта (при наличии):
_____________________________________
Заявление N _______
Прошу назначить единовременную денежную выплату на возмещение части затрат за приобретенное твердое топливо (уголь, дрова) гражданам (семьям), проживающим на территории Сахалинской области в домах, не имеющих централизованного теплоснабжения.
Выплату прошу перечислять:
____________________________________________________________________
(через почтовое отделение, на банковский счет)
Даю согласие на проведение перерасчета единовременной денежной выплаты, в случае излишне выплаченной суммы - удержание ее из сумм последующих единовременных денежных выплат.
Опись документов, прилагаемых к заявлению
N пп. |
Наименование документа |
Количество (шт.) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Даю согласие на обработку своих персональных данных
О принятом решении о назначении либо отказе в назначении единовременной денежной выплаты прошу известить:
____________________________________________________________________
(посредством СМС-сообщения, путем направления (вручения)
письменного уведомления)
Подпись заявителя (представитель заявителя) __ дата "__" __ 20_ г.".
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.