Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению Правительства
Сахалинской области
от 11 декабря 2020 г. N 571

"Форма N 1
к Порядку предоставления единовременной денежной
выплаты на возмещение части затрат за приобретенное
твердое топливо (уголь, дрова) гражданам (семьям),
проживающим на территории Сахалинской области
в домах, не имеющих централизованного теплоснабжения,
утвержденному постановлением
Правительства Сахалинской области
от 27 декабря 2018 г. N 654

                                 Государственное казенное учреждение

                                 "Центр социальной поддержки

                                 Сахалинской области"

                               _____________________________________

                               _____________________________________

                                         (Ф.И.О. заявителя)

                               проживающего по адресу:

                               _____________________________________

                               _____________________________________

                               дата рождения _______________________

                               документ, удостоверяющий личность:

                               наименование: _______________________

                               серия _________ N ___________________

                               выдан (когда и кем) _________________

                               _____________________________________

                               СНИЛС _______________________________

                               телефон _____________________________

                               электронная почта (при наличии):

                               _____________________________________

                               _____________________________________

                               ____________________________________,

                                (Ф.И.О. представителя заявителя)

                               дата рождения _______________________

                               документ, удостоверяющий личность:

                               наименование: _______________________

                               серия _________ N ___________________

                               выдан (когда и кем) _________________

                               _____________________________________

                               реквизиты документа, подтверждающего

                               полномочия:

                               наименование: _______________________

                               серия _____________ N _______________

                               выдан (когда и кем) _________________

                               _____________________________________

                               телефон _____________________________

                               электронная почта (при наличии):

                               _____________________________________

Заявление N _______

Прошу назначить единовременную денежную выплату на возмещение части затрат за приобретенное твердое топливо (уголь, дрова) гражданам (семьям), проживающим на территории Сахалинской области в домах, не имеющих централизованного теплоснабжения.

Выплату прошу перечислять:

____________________________________________________________________

           (через почтовое отделение, на банковский счет)

Даю согласие на проведение перерасчета единовременной денежной выплаты, в случае излишне выплаченной суммы - удержание ее из сумм последующих единовременных денежных выплат.

Опись документов, прилагаемых к заявлению

N пп.	Наименование документа	Количество (шт.)

Даю согласие на обработку своих персональных данных

О принятом решении о назначении либо отказе в назначении единовременной денежной выплаты прошу известить:

____________________________________________________________________

    (посредством СМС-сообщения, путем направления (вручения)

                      письменного уведомления)

Подпись заявителя (представитель заявителя) __ дата "__" __ 20_ г.".