Приложение N 1. Акт проверки медицинской организации при осуществлении ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности

Приложение N 1
к приказу Министерства здравоохранения
Республики Калмыкия
от 7 декабря 2020 г. N 1600пр

          Министерство здравоохранения Республики Калмыкия

________________________                     _______________________

(место составления акта)                     (дата составления акта)

                                             _______________________

                                            (время составления акта)

Акт
проверки медицинской организации при осуществлении ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности

          от ____________________       N _____________

    1. Дата  и номер  приказа  Министра  здравоохранения  Республики

Калмыкия о проведении  проверки  ведомственного  контроля качества и

безопасности медицинской деятельности ______________________________

____________________________________________________________________

    2. Дата, время, продолжительность, место проведения проверки ___

____________________________________________________________________

    3. Фамилии,   имена,   отчества  и  должности  должностных  лиц,

проводивших проверку ведомственного контроля качества и безопасности

медицинской деятельности ___________________________________________

____________________________________________________________________

    4. Сведения  о    медицинской    организации,   подведомственной

Министерству здравоохранения  Республики   Калмыкия   (наименование,

юридический адрес, а  также  фамилия,  имя,   отчество  и  должность

руководителя,  иного    должностного   лица    или   уполномоченного

представителя,   присутствовавшего     при     проведении   проверки

ведомственного    контроля   качества   и  безопасности  медицинской

деятельности) ______________________________________________________

____________________________________________________________________

    5. Продолжительность ___________________________________________

    6. Сведения   о  результатах  проверки  ведомственного  контроля

качества и безопасности медицинской  деятельности,  в  том  числе  о

выявленных   нарушениях,   об   их  характере и о лицах, допустивших

указанные нарушения ________________________________________________

____________________________________________________________________

    7. Сведения об ознакомлении или отказе в  ознакомлении  с  актом

проверки руководителя, иного должностного лица  или  уполномоченного

представителя проверяемого органа или организации, присутствовавшего

при проведении проверки: ___________________________________________

____________________________________________________________________

    8. Подписи  должностных лиц, проводивших проверку ведомственного

контроля качества и безопасности медицинской деятельности __________

____________________________________________________________________